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1、 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 脑震荡脑震荡 原发性原发性 脑挫裂伤脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑损伤脑损伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 硬膜外血肿硬膜外血肿 继发性继发性 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿颅脑损伤颅脑损伤（二）颅内血肿的分类n 迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。部位：部位：颞区颞区74.7，额顶，额顶11.9,枕顶枕顶5.9。出血量：出血量：幕上大于幕上大于20ml、幕下大于、幕下大于10ml、出现症状、出现症状脑膜由外向内依次是硬脑膜，蛛网膜，软脑膜。硬脑膜由二层坚韧致密的胶原纤
2、维构成。缺乏弹性，二层间有薄层网状组织有神经，血管通过。外层附于颅骨内表面，称为骨膜层。内层为脑膜层。硬脑膜的血管主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉。急性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于额颞部和顶颞部。，多见于颅骨线性骨折病人。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿n病因病史病因病史n临床表现临床表现n治疗原则：手术与非手术治疗原则：手术与非手术n常见护理问题常见护理问题n护理措施护理措施n需要报告医生的神经系统症状与体需要报告医生的神经系统症状与体征征急性硬膜下血肿常见临床表现n意识障碍n生命体征变化n脑疝，瞳孔变化n肢体肌力肌张力变化。n神经系统表现。急性硬膜外血肿病史病因。病史病
3、因。、外伤史、外伤史、直接暴力、骨折线走行、直接暴力、骨折线走行临床表现之意识障碍临床表现之意识障碍a原发伤轻，原发伤轻，无原发昏迷无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。，血肿形成逐渐昏迷。b原发伤重，有原发伤重，有中间清醒期中间清醒期，为典型表现。为典型表现。c原发伤严重，原发伤严重，持续昏迷持续昏迷。临床表现：临床表现：生命体征生命体征：血压升高，心率减慢，：血压升高，心率减慢，体温升高。体温升高。检查检查：内板与脑间有双凸镜形：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。或平凸形高密度影。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿临床表现：脑疝之瞳孔变化临床表现：脑疝之瞳孔变化瞳孔变化瞳孔变化早期动
4、眼神经刺激，缩小，反应迟钝早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失注意：注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与与原发性动眼神经损伤鉴别原发性动眼神经损伤鉴别n神经系统表现，单纯早期硬膜外血肿较少出现神经受损，仅在血肿压迫压迫脑功能区时，如伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等。应归于原发性脑损伤。血肿引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深。生命体征紊乱，同时患侧瞳孔散大，对肢偏瘫。n幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是为重要。当病人出现头痛，呕吐加
5、剧，躁动不安，血压上升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度怀疑颅内血肿及时予CT扫描。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿治疗与预后n原则上一经诊断都应手术。排除血肿以缓解颅内高压，术后予非手术治疗。七救治原则与措施七救治原则与措施n手术指征手术指征：n1 意识障碍逐渐加重n2 颅内压增高，ICP2.7Kp，并呈进行性升高 n3 有局灶症状体征n4 CT示幕上血肿量40ml，幕下10ml，中线移位1cm，或血肿虽不大但中线移位大于或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明或脑室、脑池明显受压。显受压。n5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化 n6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽n7 颞叶颅后窝血肿易致脑
6、疝，在脑疝出现前及早手术常用手术方式常用手术方式1、血肿清除术。、血肿清除术。2、去骨瓣减压术。、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序：颞前、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶额顶-眉弓上方眉弓上方-颞颞后后-枕下。枕下。4、脑室引流术。、脑室引流术。5、钻孔引流术。、钻孔引流术。骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血非手术治疗n神志清楚，病情平稳，血肿量少于15ml的幕上血肿。可保守治疗。须动态观察神志，临床症状和动态CT扫描。一旦血肿增大，即行手术。n治疗原则为，脱水，激素，止血，活血和化瘀神经外科治疗基础n维持水电平衡：n脱水n激素n冬眠低温n高压氧n抗
7、菌素n高营养n术后监护维持水电平衡：n观察体重，出入量，电解质，尿液检查。观察体重，出入量，电解质，尿液检查。血红蛋白，血气分析。血红蛋白，血气分析。n术后补钠术后补钠60-120mmol/L/d。补钾，。补钾，40-60mmol/L/d.尽量口服。水分尽量口服。水分940ml/d(不感蒸发水）不感蒸发水）-体内内生水体内内生水200ml+尿量尿量1500-2000ml.n高钠血症，治疗原发病，补水，限钠，高钠血症，治疗原发病，补水，限钠，利尿利尿n低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症na抗利尿激素分泌异常综合症抗利尿激素分泌异常综合症n血容量增多，血压正常或上升，低钠小于130mmol/L低血渗
8、小于270毫渗。肾功能正常。尿钠大于80mmol/L.尿渗大于300毫渗。n治疗，治疗，限制补液小于1000ml/d,利尿剂，纠正稀释低钠血症。严重低钠小于120mmol/L.利尿同时补高渗盐水。nb脑性耗盐综合症脑性耗盐综合症）n血容量不足，血压下降，呈脱水征象。尿钠增高。高尿比重。血钠低。n治疗，补充血容量，纠正低钠，严重低钠可补高渗盐水。甘油、高渗糖。白蛋白、甘油、高渗糖。白蛋白、n生命体征，保持BP140/60mmhg.p70-80ppm,R10-20次/分。T小于38.5。n意识n瞳孔n运动感觉障碍，眼球运动，n颅内压监测n血气分析n电解质病情观察病情观察一、意识：一、意识：意识观察
9、最重要，意识障碍的程度意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。与脑损伤程度呈正比。传统方法：意识清楚、模糊、浅昏传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。Glasgow评分评分因简单、易记、方便、因简单、易记、方便、实用而广泛应用。实用而广泛应用。Glasgow昏迷评分昏迷评分睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应自行睁眼自行睁眼 4回答正确回答正确 5吩咐动作吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2不能回答不能回答 3刺痛回缩刺痛回缩 4不能睁眼不能睁眼 1仅能发音仅能发
10、音 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3不能发音不能发音 1刺痛伸直刺痛伸直 2无动作无动作 1病情观察病情观察二、瞳孔：二、瞳孔：可因动眼神经、视神经可因动眼神经、视神经、脑脑干等损伤引起变化。干等损伤引起变化。原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。不再加重。继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。迹疝的发生。病情观察病情观察三、神经系统体征三、神经系统体征四、生命体征：四、生命体征：早期出现呼吸、循环改变为原发损早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。
11、伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。叶钩回疝所致。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。病情观察病情观察五、其他五、其他：头痛变化头痛变化 清醒清醒 睡眠遗尿睡眠遗尿 说明有意识障碍说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。位到不能变动，是病情加重表现。六、特殊监测：六、特殊监测：CT、颅内压、脑诱发电位等。、颅内压、脑诱发电位等。Glas
12、gow昏迷评分昏迷评分分级分级轻型：轻型：13-15分，昏迷分，昏迷20分钟内分钟内中型：中型：8-12分，分，20分钟分钟-6小时小时重型：重型：3-7分，大于分，大于6小时小时特重型：特重型：3-5分分 优点：简明科学，易于掌握，便于应用。优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。眼球位置及活动，颅内压等内容。n护理问题及措施护理措护理措施施一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通
13、气道，抬下颌，估计误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。低，尽早应用呼吸机。二、头位与体位：头高二、头位与体位：头高15-20?4?4，定时翻，定时翻身，预防褥疮。身，预防褥疮。三、营养：三、营养：1、早期病人能量代谢为正常人的、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正蛋白，（正常人常人3-5g/日）第二周达高峰日）第二周达高峰2-3W体重下体重下降降30%。2、时间、时间 3天内静脉，
14、天内静脉，3天后鼻饲。天后鼻饲。3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质血糖、电解质。四、尿潴留：导尿四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。染。病情稳定后应用药物，高压氧。脑水肿的治疗脑水肿的治疗1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘
15、、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。油果糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。胞毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。血管适度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。吸道、泌尿系、颅内感染。物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，冰袋，50%
16、酒精擦浴。酒精擦浴。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。应用。对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。莫地平等药物。4、外伤性癫痫：、外伤性癫痫：预防预防 苯妥英钠苯妥英钠 0、1 tid 治疗治疗 用药完全控制后用药完全控制后，服药，服药1-2年。年。5、消化道出血：、消化道出血：质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑 40mg 静滴静滴 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩：、尿崩：尿量大于尿量大于4000ml/日，尿比日，尿比重小于重小于1.005 垂体后叶素垂体后叶素 2.5-5单位单位 皮下皮下 双克、尿崩停等。双克、尿崩停等。7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下
