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1、颅脑损伤概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。颅脑损伤分类头皮损伤颅骨损伤脑损伤线形骨折（颅底骨折）凹陷性骨折头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤原发性脑损伤继发性脑损伤三者皆可单独发生，但须警惕其合并存在，其中对预后起决定性作用的是三者皆可单独发生，但须警惕其合并存在，其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果脑损伤的程度及其处理效果头皮损伤头皮损伤分为：n头皮血肿n头皮裂伤n头皮撕脱伤一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)头皮血肿多
2、因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常动感，常伴有颅骨骨折伴有颅骨骨折 二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)可由锐器或钝器
3、伤所致。出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 清创缝合清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.清创缝合时限允许放宽至24小时。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植头皮瓣复位再植 清创后自体植皮清创后自体
4、植皮 晚期创面植皮晚期创面植皮有条件的情况下可行显微镜下血管吻合有条件的情况下可行显微镜下血管吻合颅骨骨折（颅骨骨折（skull fracture）颅骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第二节 颅骨损伤颅颅骨骨骨骨折折图图示示 颅骨骨折分类颅骨骨折分类 按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fract
5、ure）按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（closed fracture）一、线形骨折一、线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气，注意预防颅内感染。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。右颞顶骨线形骨折右颞顶骨线形骨折 右侧颞顶骨线形骨折右侧颞顶骨线形骨折颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 三大临床表现：1.脑
6、脊液漏 2.迟发性的局部瘀血 3.相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏（脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出）、外伤性颅内积气；广泛球结膜下淤血斑、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；若筛板或视神经管骨折，可合并损伤嗅、视神经。颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（脑脊液经蝶窦有鼻孔流出）；骨折累及颞骨岩部伴脑膜、骨膜、中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（脑脊液耳漏），鼓膜完整时经耳咽管鼻
7、腔流出（可能误认为鼻漏）；-脑神经及垂体均可能受损；颈内动脉海锦窦瘘：出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在枕骨基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经（-脑神经）的损害。颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状诊断。主要依靠临床症状诊断。颅底骨折X线拍片时只有3050能显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助，不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。颅底骨折
8、的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。脑脊液漏的处理脑脊液漏的处理 1.早期应用抗生素预防感染。2.体位：头高位卧床休息。3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。4.多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合，如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。二、凹陷性骨折二、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔
9、，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断凹陷性骨折诊断 1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，成见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，成人多为粉碎性，婴幼儿可呈人多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球乒乓球”凹陷凹陷样骨折样骨折凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。（3）非功能部位
10、的小面积凹陷骨折，无颅压增高，深度1cm，为相对适应症，可考虑择期手术。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。患者熊某，男，45岁，因车祸伤致头部后昏迷5小时入院。诊断1、右额顶骨凹陷性粉碎性骨折、2、左额骨凹陷性粉碎性骨折；术后复查凹凹陷陷性性骨骨折折手手术术示意图一、闭合性颅脑损伤的机制一、闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。受伤时头部若为固定不动状态，则仅受接触力影像。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底
11、摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，尚有因减速引起的惯性力起作用，如下图。头部作减速运动时脑损伤机制头运动的方向头运动的方向头部受到外界头部受到外界物体的阻止物体的阻止闭合性脑损伤闭合性脑损伤（1）冲击伤 指受力侧的脑损伤（2）对冲伤 其对侧者属对冲伤（例如跌倒时枕部着地引起的额极、颞极及其底面的脑损伤）由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、额极、颞极及其底部颞极及其底部发生惯性力的脑损伤二、原发性脑损伤和继发性脑二、原发性脑损伤和继发性脑损伤损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力作用于头部时
12、立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。（弥漫性轴突损伤）继发性脑损伤继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。v原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于伤势的轻重。v继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。区别原发性和继发性脑损伤的临床意义临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性健忘（清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治
13、疗：一般无需特殊治疗 （1）卧床休息，注意病情观察 （2）对症治疗，镇痛、镇静等脑震荡（脑震荡（Brain ConcussionBrain Concussion）表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。原发性脑损伤原发性脑损伤弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。临床表现为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。（昏迷原因主要是广泛的轴突损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷）CT示
14、:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小出血灶的检出率。弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤CT患者王某,男,17岁,车祸致伤头部昏迷3小时。头颅CT见双额、右顶多发左顶点状脑挫伤，蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。（两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤）继发性改变 脑水肿脑水肿（高峰3-7天，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝）血
15、肿形成血肿形成伤灶日后形成疤痕、囊肿或与硬脑膜粘连引起外伤性癫痫蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收形成脑积水广泛的脑挫裂伤克在数周后形成外伤性脑萎缩临床表现 （1 1）意识障碍：）意识障碍：伤后伤后立即出现立即出现，意识障碍的程度与时，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关间与损伤程度、范围直接相关 （2 2）局灶性症状与体征：）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等有偏瘫、肢体抽搐、失语等 （3 3）头痛与恶心呕吐）头痛与恶心呕吐 （4 4）颅内压增高与脑疝）颅内压增高与脑疝 CTCT检查检查可显示脑挫伤的可显示脑挫伤的部位部位、范围范围、脑水肿程度脑水肿程度、脑受压脑受压、中线移
16、位情况。中线移位情况。脑挫裂伤继发脑水肿及血肿病例1患者黄某，男，46岁，因反复头昏、头痛1周余，跌倒3小时伴呕吐3次入院。GCS评分14分。伤后第7天复查CT如左图，患者神志恍惚，刺痛睁眼，只能发音，能按嘱简单动作，GCS评分9分。伤后18天复查CT伤后4周脑挫裂伤继发脑水肿及血肿病例2 患者崔某，患者崔某，女，女，2727岁，岁，因车祸致伤因车祸致伤头部及全身头部及全身多处昏睡多处昏睡1 1小小时余入院。时余入院。右图为伤后右图为伤后1 1小时小时CTCT。伤后伤后1 1天天伤后伤后6 6天天早上复早上复查查CTCT伤后第6天晚上出现右瞳散大，考虑脑疝，急诊行右额叶脑内血肿清除+弃骨瓣减压术原发性脑干伤原发性脑干伤(primary brain-stem injury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等；（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现
