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1、脑血管疾病一、概述脑血管疾病（脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD）n在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。能障碍。脑卒中（脑卒中（stroke）n急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括脑梗死、脑出小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，
2、TIA）n脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24 小时，且无小时，且无CT或或MRI显示的结构性改变。显示的结构性改变。二、流行病学n高发病率：我国年发病率高发病率：我国年发病率 城市：城市：219/10万万 农村：农村：185/10万万n高死亡率：我国年死亡率高死亡率：我国年死亡率 城市：城市：116/10万万 农村：农村：142/10万万n高致残率：约高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占其中，重度致残者约占40%二、流行病学n我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒我国：北方高于南方、西部高于东部
3、，且寒冷季节发病率高；男：女冷季节发病率高；男：女=（1.31.7）：）：1n脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，正相关，75岁以上者发病率是岁以上者发病率是4554岁组的岁组的58倍倍n社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关疾病的发病有关发病缓急发病缓急病理性质病理性质三、脑血管疾病的分类症状持续时间症状持续时间不同分类方法：不同分类方法：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑卒中脑卒中 缺血性卒中（脑血缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞）栓、脑栓塞）出血性卒中（脑出出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）血
4、、蛛网膜下腔出血）急性脑血管疾病（急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血）慢性脑血管疾病（脑动慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）脉硬化症、血管性痴呆）四、脑的血液循环1.脑的血液供应 椎-基底动脉系统颈内动脉系统脑底动脉环Willis环环（前循环）供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液（后循环）供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基
5、底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）2.脑血流量的调节脑血流量的调节n正常成人脑重正常成人脑重1500g，仅占体重的，仅占体重的2%3%；n脑血流量为脑血流量为8001000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%；n脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；分敏感；n脑组织血供完全中断，脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，5分钟后分钟后脑组织出现不可逆性损伤。脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环2.脑血流量的调节脑血流量的调节n 脑血流量
6、与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；n 脑血管具有自动调节能力；脑血管具有自动调节能力；n 与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环五、病因及发病机制血管壁病变血管壁病变 血液流变学和血液成分异常血液流变学和血液成分异常 心脏病和血流动力学异常心脏病和血流动力学异常高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤天性血管病、血管损伤高血压、低血压
7、或血压骤变、心脏功能障碍、传高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导阻滞、风心病、房颤等导阻滞、风心病、房颤等其他：其他：颈椎病、颅外栓子颈椎病、颅外栓子红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度粘稠度；血小板减少性疾病、血友病、血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常等凝血机制异常六、脑血管疾病的危险因素 不可干预的危险因素：年龄、性别、性格、种族、遗传等 可干预的危险因素：可干预的危险因素体力活动下降无症状无症状颈动脉狭窄颈动脉狭窄 对象：有卒中倾向者对象：有卒中倾向者 方法：改变不健康生活方式，控制危险因素方法
8、：改变不健康生活方式，控制危险因素 目的：不发病或推迟发病目的：不发病或推迟发病七、脑血管疾病的预防一级预防一级预防 对象：卒中患者对象：卒中患者 方法：治疗可干预的危险因素方法：治疗可干预的危险因素 目的：预防或降低再次发病，减轻残疾程度目的：预防或降低再次发病，减轻残疾程度二级预防二级预防规律体力活动，戒烟、控制饮酒、保持正常体重、用含水果和蔬菜的低脂饮食七、脑血管疾病的预防1.高血压：改善生活方式和药物（24h后）血压下降10/5mmHg可获益 正常BP120/80mmHg，个体化2.糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）100mg/dl（2.6mmol/L）予他汀类，目标：LDL-C70m
9、g/dl（1.8mmol/L）或下降50%HDL-C40mg/dl予烟酸或贝特类七、脑血管疾病的预防5.无症状性颈动脉狭窄：筛查（血管造影，多普勒超声，CTA或MRA）药物（阿司匹林）、预防性颈动脉支架6.抗血小板聚集：平衡风险与获益，阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫7.治疗TIA：8.防止卒中后认知障碍：阿司匹林短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）一、概述 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是由颅内动是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短
10、暂性短暂性、局灶性局灶性脑或视网膜功能障脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续症状一般持续10-15分钟，多在分钟，多在1小时内恢复，最常小时内恢复，最常不超过不超过24小时小时，不遗留神经功能缺损症状不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可）无责任病灶，但可反复发作。反复发作。nTIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。n我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。脑动脉粥样硬化或管腔狭窄脑动脉粥样硬化或管腔狭窄 低血压低血压 或血压波
11、动或血压波动病变血管血流减少病变血管血流减少粥样硬化斑块粥样硬化斑块（颈或颅内（颈或颅内A，尤其，尤其A分叉处）分叉处）其他微栓子（心内附壁血栓）其他微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞动脉闭塞颅内动脉炎、颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞无名动脉和锁骨下动脉闭塞脑血管狭窄或痉挛脑血管狭窄或痉挛血流动力学改变血流动力学改变微栓塞微栓塞颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化 管腔狭窄管腔狭窄 脑供血不足脑供血不足脑脑A受压或痉挛受压或痉挛其他其他TIA二、病因与发病机制真红、血小板增多 白血病、异常蛋白血症等淤积，血液高凝三、临床表现-临床特点起病及进展情况：突发，短起病及进展情况：突发，短表现：局灶
12、性脑或视网膜功能障表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复碍，无后遗症，可反复一般1h恢复，最长F高危因素：高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD四、临床表现-不同动脉系统TIA表现颈内动脉系统颈内动脉系统椎椎-基底动脉系统基底动脉系统优势半球受累可有失语优势半球受累可有失语 对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木 同侧单眼黑蒙或失明，同侧单眼黑蒙或失明，对侧瘫痪及感觉障碍对侧瘫痪及感觉障碍 眩晕、恶心呕吐、平衡失调眩晕、恶心呕吐、平衡失调跌倒发作（跌倒发作（drop attack）短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，
13、TGA）对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲吞咽障碍、勾引不清、吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪共济失调、交叉性瘫痪五、实验室及其他检查PET可见颅内动狭窄可见颅内动狭窄MRADSA可见动脉狭窄、可见动脉狭窄、粥样硬化等粥样硬化等可明确颅内外可明确颅内外动脉狭窄程度动脉狭窄程度其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可见片状缺血区可见片状缺血区MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒六、诊断要点n主要依靠病史n中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者 七、治疗要点 消除病因
14、，减少及预防复发，保护脑功能控制高血压控制高血压降低血脂和血糖降低血脂和血糖治疗心律失常治疗心律失常改善心功能改善心功能纠正血液成分异常纠正血液成分异常防止颈部过度活动防止颈部过度活动抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定抗凝：抗凝：肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：钙拮抗剂：尼莫地平中药：中药：川芎、丹参、红花适应证：适应证：颈动脉 狭窄70%方法：方法：动脉血管成形术（PTA），颈动脉内膜切除术（CEA）药物治疗药物治疗手术和介入治疗手术和介入治疗病因治疗病因治疗脑梗死脑梗死（cerebral infarction，CI）概述概述脑梗死（脑梗死（cerebral
15、 infarction，CI）n又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）n指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。n占全部脑卒中的60%80%。n临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。（一）脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）n即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombosis cerebral infarction）最常见，约占全部脑梗死的最常见，约占全部脑梗死的60%脑梗死脑梗死颅内外夹层颅内外夹层动脉瘤、脑动脉瘤、脑淀粉样血管淀粉样血管瘤瘤真红、血小真红、血小板增多、板增
16、多、DIC脑动脉硬化脑动脉硬化脑动脉炎脑动脉炎一、病因一、病因二、发病机制二、发病机制形成血肿形成血肿狭窄血管闭塞狭窄血管闭塞坏死物质及脂质流出坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子形成胆固醇栓子管腔闭塞管腔闭塞血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集管腔闭塞管腔闭塞斑块内血斑块内血管破裂管破裂斑块脱落斑块脱落内皮损伤内皮损伤斑块破裂斑块破裂动脉粥样硬化基础动脉粥样硬化基础心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成二、发病机制二、发病机制侧枝循环代偿侧枝循环代偿获得血供神经细胞存活并恢复功能缺血中心区缺血中心区 ischemic core缺血半暗带缺血半暗带 ischemic penumbra3-4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊好发于内皮损伤处或涡流处，前循环好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环，后循环20%，颈内动脉，颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎大脑前动脉及椎-基底动脉基底动脉脑组织缺血、水肿、坏死、软化，中心坏死区逐渐扩大 治疗时间窗治疗时间窗急性脑梗急性脑梗死病灶死病灶侧枝循环
