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1、 血液净化的概念与基本原理血液净化的概念与基本原理 血液净化的发展历史血液净化的发展历史 常用血液净化技术的适应症常用血液净化技术的适应症&禁忌症禁忌症 血液净化技术的临床应用血液净化技术的临床应用 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,除去除去其中某些致病物质其中某些致病物质,净化血液净化血液,达到治疗疾病的目的达到治疗疾病的目的,这个过这个过程即为血液净化。程即为血液净化。Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blo
2、od through a purification devices outside the body.ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)Large ProteinsMWt 50,000ConvectionAdsorptionB2 microglobulin(11815)PAF Myoglobin(17800)Heparin(17000-17800)Low Molecular Wt ProteinsMWt 5000-50,000ConvectionDiffusionVitamin B12(1335)Vanco
3、mycin(1448)Inulin(5200)Middle moleculesMWt 500-5000Diffusion(dialysate flow rate)Convection(UF rate)Urea(60)Creatinine(113)Amino acidsSmall soluteMWt 500Optimal Method of RemovalRepresentative MoleculesSolute Category and Molecular weight(Daltons)血液透析：常规血液透析（血液透析：常规血液透析（HD)HD)、血液透析滤过（、血液透析滤过（HDF)HDF
4、)、血、血液滤过（液滤过（HF)HF)、联机血液透析滤过（、联机血液透析滤过（HDF on-line)HDF on-line)、腹膜透析（腹膜透析（PD)PD)血液灌流（血液灌流（HP)HP)连续性血液净化连续性血液净化(CBP)(CBP)：连续肾脏替代治疗（：连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）:CVVH:CVVH系列及缓慢持续透析系列及缓慢持续透析 (SLEED)(SLEED)血浆净化疗法血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（一次分离法血浆置换（PE)PE)、二次分离法血浆、二次分离法血浆置换（置换（DFPP)DFPP)、免疫吸附、免疫吸附(IA)IA)n 清除血液中的有害物质。清除血液中的有
5、害物质。n 不同的净化模式清除原理不同不同的净化模式清除原理不同,主要有：主要有：弥散、对流、分离及吸附弥散、对流、分离及吸附n 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。n 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。的治疗模式。原理：原理：n利用弥散清除溶质利用弥散清除溶质n利用超滤清除水分利用超滤清除水分n能够能够快速快速纠正电解质以及酸碱平纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱衡的紊乱溶质依浓度梯度通过半
6、透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散 历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。蒸气浴治疗历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。蒸气浴治疗“dropsydropsy”（浮肿而死）。（浮肿而死）。18541854年，苏格兰的化学家年，苏格兰的化学家ThomasGrahamThomasGraham利用牛的膀胱膜做为利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。过滤分子的膜。19431943年，被公认为现代透析机之父是荷兰年，被公认为现代透析机之父是荷兰GroningenGroningen大学的大学的年轻医生年轻医生William KolffWilliam Kolff。他制造了第一个现代鼓膜透
7、析机。他制造了第一个现代鼓膜透析机。2020世纪世纪6060年代，华盛顿的年代，华盛顿的GeorgetownGeorgetown大学医院的大学医院的George George SchreinerSchreiner医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。HFHDFHD 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭:水水,钾钾,酸酸 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭:水水,钾钾,酸酸 急性药物或毒物中毒：急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸 应争取在服毒后应争取在服毒后8 81616小时以内进行小时以内进行 其他：
8、其他：（1 1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；（2 2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；（3 3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；（4 4）精神分裂症；）精神分裂症；（5 5）牛皮癣）牛皮癣?。急性肺水肿；急性肺水肿；高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L或心电图提示高钾）；或心电图提示高钾）；高分解代谢型，即每日尿素氮上升高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L（40mg/dl40m
9、g/dl）、）、肌酐上升肌酐上升177177mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、钾上升钾上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO-3 3 下降下降22mmol/Lmmol/L；如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、血肌酐天以上、血肌酐442442mol/Lmol/L（约约5 5mg/dlmg/dl）、）、肌酐清除率肌酐清除率771010ml/minml/min、血尿血尿素氮素氮21.421.4mmol/Lmmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2结合率结合率13 13 mmol/Lmmol
10、/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；误型输血者，游离血红蛋白误型输血者，游离血红蛋白800 800 mg/lmg/l。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭透析指征透析指征 高危病人高危病人:严重心脏病变严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿严重心律失常、严重心衰或肺水肿 严重颅脑病变：颅内出血或颅高压严重颅脑病变：颅内出血或颅高压 严重活动性出血严重活动性出血 低血压或严重感染性休克低血压或严重感染性休克 不合作病人：不合作病人：严重精神异常严重精神异常 婴幼儿婴幼儿 透析剂量：透析剂量：Kt/VKt/V和在线透析剂量监测，透析时间与频率比和在线
11、透析剂量监测，透析时间与频率比Kt/VKt/V更重要更重要 膜通透性：高通量膜膜通透性：高通量膜 透析监测的软件与硬件革新：在线监测系统和生物反馈，钠，透析监测的软件与硬件革新：在线监测系统和生物反馈，钠，钾，温度，体液和人体成分评估钾，温度，体液和人体成分评估 透析液和透析用水纯度提高透析液和透析用水纯度提高 HFHF和和HDFHDF技术技术Norbert Lameire,Clin J Am Soc Nephrol 4:S30S40,2009.尿毒症潴留的主要物质尿毒症潴留的主要物质:尿毒症毒素尿毒症毒素=“与生物学功能起相反作用与生物学功能起相反作用”的物质的物质 -如何定义如何定义?-用
12、什么方法检测用什么方法检测?每一种都是每一种都是 可能的可能的 毒素毒素低通量低通量 HD高通量高通量 HD血液透析滤过血液透析滤过血液滤过血液滤过 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。无绝对禁忌症无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造
13、瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。妊娠。原理：原理：n 利用对流清除溶质利用对流清除溶质n 利用滤过压清除水分利用滤过压清除水分n 补充置换液补充置换液n 模拟肾小球滤过功能模拟肾小球滤过功能溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除 基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等等 但在下列情况血滤优于血透：但在下列情况血滤优于血透：p 顽固性高血
14、压血透治疗顽固性高血压血透治疗p 低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透明显优于血透 CRRT CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少进行的持续至少2424小时的体外血液净化治疗技术。小时的体外血液净化治疗技术。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended
15、period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.AJKD 1996;ADQI2000肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉 19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用 19841984年年,召开国际召开国际CRRTCRRT学术会议，学术会议，CRRTCRRT被全世界大被全世界大多数学者认可多数学者认可 19951995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开学术会议在圣地亚哥召开 20042004年，年，CRRTCR
16、RT年会提出年会提出 MOSTMOST 间断血透是治疗任何间断血透是治疗任何类型的类型的ARFARF的主要方的主要方式式 CRRTCRRT开始发展开始发展 腹透仍占一定比例腹透仍占一定比例 CBPCBP 西欧西欧 40%40%北美北美 15%15%亚洲亚洲 10%10%腹透在这个领域内几乎腹透在这个领域内几乎消失了消失了.CBP27 CBPCBP将成为治疗伴有将成为治疗伴有ARFARF的危重患者的主的危重患者的主要疗法要疗法 IHDIHD仅主要用于治疗仅主要用于治疗单纯单纯 ARF.ARF.CBP8090370,000 ARF 患者透析患者透析116,000 患者进行患者进行 CBP (平均百分比平均百分比:30%)8,0004,000 18,00080,0004,0002,000每百万中的例数每百万中的例数CHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900败血症败血症&感染性休克感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF :急性肾衰急性肾衰CHF :充血性心衰充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合
