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1、 脊柱脊髓损伤常发,发生于工矿、交通事故,战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多,合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见,平常时期,其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下,如战争、地震时,其发病率更高,可达10.214.8。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过,并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致,自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢,使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎,至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所
2、以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎1012之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则损伤马尾神经。Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱:前柱包括前纵韧带,椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3,后纵韧带 后柱包括椎根,椎板,小关节,以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的,则脊柱的力学性能是稳定的,能承受正常载荷,假若前、中柱或后、中柱受损,则脊柱是不稳定的,并可能有神经损伤。垂直压缩损伤Jefferson骨折 Jefferson骨折
3、Jeffersons 骨折的图解,骨折可位于双侧前弓和后弓,是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个骨块,一些骨块突入椎管。注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎 pedicle 骨折,Hangmans fracture,磁振造影未见脊髓损伤及压迫,经前内固定滑脱之第二,三颈椎后完全复位 前车的司车过伸/牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者,病情较复杂,危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位,牵引重量逐渐增加,从2.5KG开始,最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小
4、时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路,后路或前后路联合,复位固定、植骨融合。脊髓损伤后,在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于100毫升,但不能随意排尿。
5、若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。4.反射异常 可出现反射亢进及病理征 不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型:(1)脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤,病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。(2)脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失,而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。(3)脊髓半侧损伤综合
6、症(Brown-Sequards Symdrome)表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失,对侧痛温觉消失。(4)脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离,预后差。并发症褥疮n 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。褥疮防治n防治方法:保持床垫
7、平软,避免尿粪污染,定期清洁保持皮肤干燥。每两小时翻身一次,日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。局部每日用2550酒精擦洗,滑石粉按摩。若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射,换药时剪去坏死组织,并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制,肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口。VSD应用的推广。泌尿系统感染n 由于括约肌功能的丧失,伤员因尿潴留需长期留置导尿管,易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。防止方法防止方法插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次,可用生理盐水,3硼酸液或0.10.05呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次,以训练形
8、成自动膀胱,避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水,每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。呼吸道感染的防治呼吸道感染的防治n 高位截瘫患者肋间肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽,协助咳痰,必要时用吸引器吸出。每日作雾化吸入23次。分泌物粘稠量多,无力排出者必要时作气管切开。n 颈髓损伤时常发生高烧(40以上),主要是植物神经系功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法。其次是输液,应用抗菌素等。综合治疗脱水疗法。应用20甘露醇250毫升;每日3次,目的是减轻脊髓水肿。激素治疗。应用地塞米松10毫克静脉滴注,每日三次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。减量。甲基泼尼松龙冲击疗法 高压氧治疗 一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等;钙通道阻滞剂,利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。
