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1、现场调查表1饮用砖茶情况调查表市旗（区）代码常住人口数乡（镇）乡（镇）代码行政村行政村代码常住户数常住人口数编号户主姓名家庭人口数常住人口数16周岁以上常住人口数水氟含量是否饮用祐茶家庭年祷茶消耗量（kg）购买渠道砖茶品种砖茶产地品牌生产日期砖茶氟测定结果（mgkg）砖茶熬制方式茶水氟测定结果（mgL）家庭日饮茶水量（L）说明：L砖茶品种填写青砖、黑砖、茯砖、红砖、马茶、康砖、米砖、花砖或其他。2.购买渠道填写超市、商店、专卖店、农贸市场、茶叶批发市场、亲朋赠送、政府免费发放或其他。3.砖茶熬制方式：填写泡茶、煮茶、煮茶加奶、煮茶加盐、煮茶加碱、煮母茶、预制茶或其他。调查人：审核人：调查日期：
2、年月日现场调查表2872岁儿童氟斑牙患病情况现场调查表序号乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村姓名性别年龄氟斑牙诊断结果正常可疑极轻度轻度中度重度市旗（区）是否改水调查人:审核人:调查日期:年月日现场调查表3成人临床氟骨症现场调查表市旗（区）乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村是否改水水氟均值（mgL）序号姓名性别年龄迁入时间斑牙症状及体征诊断结果尿氟含量(mg/L)轻度标准中度标准重度标准持续性休息痛，不受季节、气候变化影响关节僵硬上肢屈曲屈肘搭肩困难摸对侧耳扇困难上举180E难摸对侧肩胛下角困难下蹲困难脊柱僵硬驼背肘膝关节变形瘫痪王常轻度中.度重度颈腰肘膝肩其他说明：1、轻度：关节疼痛指颈、腰和四
3、肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。2,中度：除上述关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。3、重度：严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。4、在诊断依据和诊断结果栏：是填1,否填0。填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人临床氟骨症诊断说明及图例1.临床氟骨症诊断说明：持续性休息痛：在非劳动、持重或运动状态下，关节仍感疼痛。上肢屈曲：肘关节活动受限，表现为上肢无法伸展。屈肘搭肩困难：屈肘中指不能触及同侧肩峰。摸对侧耳廓困难：经枕后中指
4、不能触及对侧耳廓。上举180度困难：上臂上举不到180度。摸对侧肩胛下角困难：经后背中指从下方向不能触及对侧肩胛骨下角。驼背；脊柱前弯或侧弯，从侧面可见病人脊柱明显后凸出如弓状。2.临床氟骨症诊断图例:双肘关节屈曲。双手屈肘中指不能触及同侧肩峰经枕后中指不能触及对侧耳廓。驼背。上臂上举不到180或不能上2经后背中指摸不到对侧肩胛骨下角。现场调查表4氟骨症病例X线拍片现场登记表填表人:阅片人:审核人:填报日期:市旗（区）乡镇（苏木）行政村自然村是否改水水氟均值（mgL）姓名性别年诊断依据诊断结果轻度中度重度其它征象椅骨崎增大、边缘硬化、表面粗糙尺槌骨骨间膜轻微骨化胫腓骨骨间膜轻微骨化闭孔膜明显骨
5、化尺梯骨骨间膜骨化胫腓骨骨间膜骨化旋前圆肌附着处骨皮质松化尺植骨间膜、胫腓骨间膜、闭孔膜、舐棘韧带、概结节韧带等多处明显骨化比目鱼肌肌腱骨化正常轻度中度重度注：诊断依据和诊断结果栏：是填1,否填0。现场调查表5成人氟骨症诊断和尿氟检测调查表旗（区）乡（镇）行政村调查人数人临床症状和体征阳性人数人氟骨症人数人本年度新发氟骨症患者人数人编导姓名性别年龄（周岁）水氟含量（mgL）茶氟含量（mgkg）日饮用茶水量（L）茶水氟含量（mg/L）砖茶熬制方式临床症状和体征是否阳性典型X线征象是否阳性氟骨症诊断结果是否为本年度新发氟骨症患者尿氟检测结果（mg/L）正常轻度中度重度说明：L按照地方性氟骨症诊断标
6、准（WS/T192）进行氟骨症的检查和判定，先在人群中开展临床症状和体征的检查，在临床表现阳性人群中进一步拍摄X线片进行氟骨症的确诊。2.砖茶熬制方式：填写泡茶、煮茶、煮茶加奶、煮茶加盐、煮茶加碱、煮母茶、预制茶或其他。3.进行尿氟监测的正常人群也需填写基础信息，包括水氟含量、茶氟含量、日饮茶水量、茶水氟含量、砖茶熬制方式调查者：检测者：审核人：调查日期：年月日现场调查表6氟骨症现症病人随访登记表旗（区）乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村编号：1患者姓名：性别：男女民族：联系方式：2身份证号：3患者职业：农民牧民工人其他（）4文化程度：文盲小学初中高中大专及以上5是否为建档立卡贫困户：是否卡号：
7、6是否评残：是否一级二级三级四级残疾证号：7是否参加农村合或城镇医保：是口否是否为移民搬迁户：是否8氟骨症诊断结果：轻度中度重度9是否为本年度新发病例：是否10是否为近三年新发病例：是否11采取防治措施后病情：减轻加重不变是否开展了治疗是否（若选否，以下）（2）项具体内容跳过不填）CD口药物治疗是否愿意进行药物治疗：是否本年度是否开展了药物治疗：是否药物名称：药物治疗费用（元）：其中报销金额（元）：药物治疗效果：痊愈显效基本有效无效（2）手术治疗是否进行了手术治疗：是否是否愿意进行手术治疗：是否本年度是否开展了手术治疗：口是口否术式名称：手术治疗费用（万元）：其中报销金额（万元）：手术治疗效果
8、：痊愈显效基本有效无效13是否患有慢性病：是否14现患慢性病种类（可多选）：常见慢性病：高血压病冠心病脑卒中肺心病恶性肿瘤：肺癌肝癌皮肤癌其他癌症代谢性疾病：口糖尿病口甲状腺功能亢进口永久性甲状臊功能减退骨关节疾病：风湿性关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎其他：其他慢性病15是否完成本年度随访是否未完成原因死亡搬迁未联系到其他调查人:审核人:填报日期:年月日现场调查表7饮茶型地氟病问卷调查您好！以下是关于饮茶型地氟病氟中毒的调查问卷。本问卷采用匿名调查方案,您的名字与隐私将不会出现在统计数据中，请您放心填写问卷。感谢您的配合！一、基本情况1、您的性别男女2、您的年龄A,15岁及以下B、16-25岁
9、C、26-45岁D、46以上您在此地居住有多久了？A、10年以下B,10-20年C,20-30年D,30-40年E、40以上4、您的受教育程度A、小学及以下B、初中J高中D、本科E、硕士及以上5、您的职业A、农民B、牧民C、工人D、企事业单位及公务员E,其他6、您是否有饮用砖茶的习惯A、是B、否二、调查问题（100分）1长期大量饮用砖茶会对人体造成危害吗？（5分）会B、不会C、不知道为什么长期饮用砖茶会对人体造成危害？（10分）转茶中氟含量超标砖茶中相含量超标砖茶中茶碱含量超标3、长期饮用破茶会对人体造成哪些危害吗？（多选）（10分）A、心脏病B、大黄牙C、四肢大关节或腰、能关节疼痛D,水肿E
10、、瘫痪F、不清楚4、您知道茶树哪个部分氟含量高吗？（10分）A、嫩芽B、老叶C、树干D、不知道5、怎样选择砖茶能够防止氟中毒？（10分）A,饮用高氟茶B、饮用低氟茶C,不知道6、砖茶氟含量的国家标准是多少？（10分）300mgkg B、350mgkgC、400mgkg D、 500mgkg7、氟斑牙（大黄牙）容易在哪些人群发病？（10分）A,学龄前儿童B、青壮年C,中老年D、不清楚8,氟骨症（四肢大关节或腰、褪关节疼痛）易在哪些人群高发？（10分）A,8-12岁B、30-50岁C,60岁以上D、不清楚9,氟中毒可以治疗吗？UO分）A,可以B,不可以C,不知道10、氟中毒可以治愈吗？（10分）A.可以B,不可以C,不知道11、您认为引起本地区地氟病的原因是什么？（5分）A,饮用高氟水B,习惯性长期饮用高氟砖茶C、不清楚调查人:审核人:填报日期:
