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1、膜解剖在肝胆胰脾外科的应用进展和现状摘要各种膜性结构遍布人体全身，认识和了解这些膜性结构对外科医师具有重要意义。近年来随着膜学说的兴起，膜解剖在腹部肿瘤特别是胃肠道肿瘤的治疗中得到广泛认可。临床实践中根据需要合理选择膜内或膜外解剖，能更好地实现精准手术。本文结合现阶段研究成果，综述膜解剖在肝胆胰脾外科领域的应用现状和进展，希望能为临床研究提供思路。19世纪末期，肠系膜被认为是一个分散在腹部的非连续结构。2016年爱尔兰学者COffey等1发现腹部系膜是一个连续的组织，与腹部器官、韧带之间相延续，并将其定义为人体第79个器官。基于这一发现，格雷氏解剖学对相关内容进行了更新2。目前认为，腹部系膜指
2、包绕腹腔消化系统及其供养血管、悬挂并与后腹膜相连续的信封样结构3。从器官层面，腹部系膜与消化器官相互交联、衔接；在组织学层面，一侧的血管、神经等结缔组织与另一侧结缔组织相互连续。因此，腹部系膜与肠道、胰腺、脾脏、肝脏具有高度的整合性3。系膜与系膜床之间存在天然间隙，间隙内仅存在少量纤维组织，在这一层面进行解剖不仅出血少，且可获得肿瘤学的根治。以系膜为基础的切除术，学者根据恶性肿瘤特定的生长、转移方式，认为肿瘤局部侵犯通常局限在系膜支配的区域内，切除肿瘤来源器官及其系膜可达到根治效果3,4。以系膜切除为基础的手术己成为根治结直肠癌的标准手术方式5,在胃癌、食管癌等肿瘤治疗中也被逐渐采用6。在临床
3、实践中合理采用膜内或膜外解剖，可更好地实现精准手术7,8。我们结合系膜理论和膜解剖的相关进展，对其在肝胆胰脾外科中的应用进行论述。一、胰腺系膜及其发展近十年来，胰腺全系膜切除的理念和范围逐步规范化。2007年，德国的GoCkel等9通过解剖新鲜尸体标本，提出针对胰腺癌实施胰腺系膜切除的理念，但对胰腺系膜切除的范围未做详细阐述。5年后法国的Adham和Singhirunnusorn10明确了胰腺全系膜切除的范围，包括门静脉-肠系膜上静脉、腹腔干和肠系膜上动脉形成的三角区域；并对52例可切除胰腺恶性肿瘤患者行胰腺全系膜切除后发现胰腺系膜是肿瘤唯一侵犯的部位。Adham和Singhirunnusor
4、n10提出的胰腺全系膜切除的核心内容与此后HaCkert等11提出的清扫海德堡三角的胰腺癌根治术相似。2010年刘颖斌团队进行了胰腺全系膜切除方面的研究,在狭义的胰腺系膜及仅包绕胰腺钩突至肠系膜上动静脉的膜状结构的基础上，进一步阐述了胰腺系膜的具体区域，上至腹腔干上方2cm,下至肠系膜下动脉，左至肠系膜下静脉边缘，右至下腔静脉右侧缘，后方至下腔静脉和腹主动脉左侧缘，包含其内的16组淋巴结12。段伟宏团队在此基础上进一步提出了肝胰十二指肠脾胃系膜的理念13。我们团队前期报告了在胰头癌根治术中采用腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除的策略，切除范围与胰腺全系膜区域相似,但更清晰地明确了胰腺系膜的区域14,
5、15。基于系膜理论，采用膜解剖可规范、安全地实施胰腺癌的淋巴结清扫。二、肝周韧带及其间隙肝周韧带由腹膜反折形成，连续分布在肝脏周围。肝周韧带一方面可固定肝脏，另一方面在术中有引导、指示的作用。镰状韧带连接前腹部和肝脏腹侧面，向下与肝圆韧带相连至脐平面。镰状韧带的两层腹膜沿肝脏腹侧、背侧包绕肝脏（除裸区），在膈下两层腹膜形成冠状韧带及三角韧带。肝周韧带内存在不同来源的血管，在门静脉高压或门静脉癌栓形成时这些韧带内的血管会代偿性扩张形成侧支循环，此时应在膜外整体钳夹缝扎16o镰状韧带也是肝表面划分左外叶和左内叶的天然分界线，特别在腹腔镜肝切除时，镰状韧带入路是一个常用的手术入路。肝周韧带与肝周间隙
6、存在紧密的关系，这种天然的解剖关系为膜内、膜外解剖提供了基础。下腔静脉韧带又称MakUUChi韧带，是起始于肝上下腔静脉右侧部，横跨下腔静脉形成的一个结缔组织，打开Makuuchi韧带可显露肝右静脉根部。肝静脉韧带亦称ArantiUS韧带，胎儿时期是连接左门静脉与下腔静脉之间的管道，顶端附着于肝左静脉背侧，是显露肝左静脉根部和下腔静脉的主要参照物。行左外叶、左半肝和尾状叶切除术时，Arantius韧带是一个重要的解剖标志17,18&肝后隧道是肝脏背面和肝后下腔静脉间存在的一个潜在间隙，其上缘为肝上静脉窝(又称肝上隐窝)，下缘为肝下下腔静脉与尾状叶，右侧为下腔静脉右缘，左侧为下腔静脉左缘19,2
7、0。肝上静脉窝位于第二肝门处，右侧为肝右静脉，左侧为肝中静脉和肝左静脉形成的共干，在静脉膜外采用钝性分离即可打开该处的疏松组织。由于无法在直视下分离，为了防止损伤下腔静脉，所以必须在静脉膜外分离达到精准解剖。肝悬吊(liverhangingmaneuver,LHM)在2001年由法国外科学家Belghiti等21报告，2年后我们团队报告了这一技术并将其改称为绕肝提拉法，并将其应用于胆管癌根治术等难度较高的肝切除手术，此后在尾状叶切除、半肝切除等术式中也被广泛应用20。LHM联合前入路切除可在不游离肝脏的情况下劈离肝实质，避免挤压肿瘤、缩短手术时间，并在术中获得更好的视野和精确的肝断面19,22
8、,更大的优点是避免挤压肝脏造成的癌细胞转移23,24。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下LHM的成功率也逐渐增加。此外，多种改良LHM不断涌现,为手术安全、高效的实施提供了技术支持。三、膜解剖在肝胆外科的实践1957年,Couinaud25提出了肝门板的概念。2000年日本学者KaWarada等26将肝门附近区域命名为肝门板系统，包括右侧的胆囊板、居中的肝门板及其左侧的脐板。肝门板是一层由肝包膜在第一肝门处增厚形成的纤维结缔组织，在肝内与Glisson鞘延续。随着对肝门板解剖的不断深入，研究者发现肝门板内还包括血管、神经和淋巴管等结构,因此肝门胆管癌患者可在该区域出现肿瘤侵犯和转移27o肝门板的上
9、界为肝脏4b段，右界为Rouviere沟和胆囊板，左界为脐板，下界为肝十二指肠韧带26。采用膜解剖钝性分离肝门板不仅出血少，还可良好地显露左右肝蒂，根据手术需要选择性进行目标肝蒂的悬吊或阻断。此外，在腹腔镜下行解剖性肝切除术中也常采用这一技术28。肝门部骨骼化淋巴结清扫是腹部肿瘤根治性切除的关键步骤，不仅影响肿瘤分期的准确性，还对患者术后长期生存有重要影响29,30,31。我们认为，肝门部骨骼化淋巴结清扫不是一个单一的操作，应将肝门、肝十二指肠韧带附近区域的纤维结缔组织整块清扫。建议逆时针骨骼化清扫肝门-肝十二指肠淋巴结，首先在十二指肠第一段处切开表面浆膜，右侧与KOCher切口相连续，左侧至
10、肝总动脉起始段；再沿肝固有动脉鞘由下而上至肝左、肝右动脉分叉处；随后从左至右解剖肝门部的出入肝脏管道直至胆囊板；接着沿胆管右侧从上而下解剖，最后解剖后方门静脉将第12a、12b、12p、8a组淋巴结及其周围纤维组织整块切除32。下腔静脉由左、右骼静脉汇合形成，沿腹主动脉右侧上行经膈肌腔静脉孔入胸腔，最后进入右心房。下腔静脉的控制和处理是肝胆外科手术的重要组成部分，包括于肝上和（或）肝下下腔静脉预置阻断带、肝癌合并下腔静脉切开取栓、下腔静脉部分切除重建、肝移植等33,34。随着肝癌合并下腔静脉癌栓的诊断率逐渐增高，联合下腔静脉取栓的治疗效果也得到肯定35,36。GaO等37报告了腹腔镜联合胸腔镜
11、治疗肝癌合并下腔静脉癌栓的成功案例。我们团队在2006年报告了肝癌合并下腔静脉癌栓的治疗经验，认为应根据癌栓位置合理采用手术方式。若癌栓位于右心房,需打开心脏取栓；若癌栓位于膈上段但未进入右心房，可采用膈上心包外或心包内阻断进行取栓；若癌栓位于膈下段下腔静脉内，可采用肝上下腔静脉阻断后取栓34O尾状叶位于肝脏深部且邻近重要血管，于该部位的进行手术操作存在一定的风险。我们团队根据尾状叶的解剖和切除范围设计了左侧入路、右侧入路、中间入路及联合入路的规范化尾状叶切除流程，可切除尾状叶恶性肿瘤患者的术后工年生存率达88.9%,3年生存率为49.4%38。尾状叶切除术中对切除边界的定位是手术难点，左侧边
12、界因Arantius韧带的存在而易被识别，右侧边界因尾状叶和肝实质相连则难以界定。我们将尾状叶尖端（肝左静脉和下腔静脉的夹角处）至尾状突的连线界定为右侧界线，又称为彭氏切割线39o通过良好的血流控制和边界界定，尾状叶切除可较为安全、高效地实施。MakUUChi团队采用术中超声引导下右门静脉穿刺注射亚甲蓝的方法标记尾状叶与右肝的界线40。我们采用逐一离断尾状叶门脉三联显露缺血尾状叶边界，首先切开肝门板，然后在第一肝门横沟处的下缘采用刮吸法沿膜间隙逐一解剖数个尾状叶处门静脉三联并结扎,根据缺血线标注尾状叶界线，较Makuuchi的染色法操作简单且效果更好41o膜解剖技术不仅适合肝外结构的显露，对于
13、肝内管道的暴露同样适用。两百多年前LanneC报告了区别于肝脏腹膜的膜性结构，但直到近十年，特别是伴随着腹腔镜肝切除的发展,这一结构才逐渐被肝脏外科医师所重视。HayaShi等42在尸肝标本中通过弹性纤维和淋巴系统染色，发现在肝脏浆膜下存在一个致密的纤维层，而在肝内与肝静脉和Glisson鞘相延续。寻Lannec膜入路一方面可在鞘外安全解剖目标肝蒂，根据手术需要离断肝脏门结构43。另一方面，寻LanneC膜入路对显露肝静脉也非常实用。余德才44报告Lannec膜和肝静脉之间存在天然间隙，在腹腔镜下可通过头侧入路、背侧入路或前入路安全显露肝静脉。此外，寻Lannec膜入路在解剖性肝切除中也存在诸
14、多优势，包括缩短手术时间和住院时间等。四、膜解剖在胰腺外科的实践除了上述己提到的胰腺全系膜切除外，胰腺外科中的诸多手术技巧也应用了膜解剖理念。如胰十二指肠切除术中需建立胰后隧道，此时应在肠系膜上静脉的膜内进行操作才能安全建立胰后隧道。大部分患者可先解剖胰腺下缘显露肠系膜上静脉，接着解剖胰腺上缘，依次显露肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉。最后在肠系膜上静脉膜内由下至上钝性分离胰后隧道，此区域的小血管可结扎离断。若肿瘤较大或因局部炎症导致肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉关系紧密时，可采用我们前期报告的简易胰门三头控制技术，首先在胰颈上方分离门静脉并预制阻断带，然后在钩突下缘分离肠系膜上血管间隙，将肠
15、系膜上动静脉一并预制阻断带，最后从肠系膜血管后方、胰头后方至肝胃韧带之间预制阻断管控制门静脉血流45o五、膜解剖在脾外科的实践脾脏切除是普外科常见的手术，脾蒂的离断是该手术的关键步骤。以往常采用脾门处大块结扎、离断的方法，也称为一级脾蒂离断法。然而这种方法常合并胰痿、脾热（因脾脏切除导致的发热）等并发症，我们团队报告过二级脾蒂分离结扎法，可有效降低胰痿、脾热和门静脉血栓的发生率46o我们建议在施行脾切除时，最好先切开脾结肠韧带，然后紧贴脾后壁分离至脾上极，从而托出脾脏。处理并结扎二级脾蒂时，需仔细分离出脾上极和下极之间的空隙，即二级脾蒂间隙。通过该间隙分别离断、结扎，但由于间隙较大，不必在血管膜内分离、结扎。六、结论膜解剖的众多优点使得这一理念已在腹部外科手术中得到广泛应用。随着腹腔镜技术和解剖学的不断发展，膜解剖技术在肝胆胰脾外科也逐渐开展，如胰腺全系膜切除、肝蒂解剖、二级脾蒂离断等。解剖学和外科学相辅相成，缺乏解剖的外科学无法垒起高楼，而脱离外科学的解剖则无临床应用价值。手术过程中合理选择膜内或膜外解剖可实现精准操作，推动复杂的肝胆胰手术向着精准化的目标稳步前进。
