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1、颅脑外伤案例颅脑外伤案例Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。解析美国TCDB中GCS评分与病人预后。这是91年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在70%到80%。l 黄黄XX,XX,男，男，2929岁。岁。主诉：高处坠落致头部外伤后持续昏迷。主诉：高处坠落致头部外伤后持续昏迷。病例一病例一病例一病例一病例一紧急处理紧急处理
2、止血保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上处理决策处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理神经外科专科处理专科处理专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊术前准备不需手术者，送入神经外科重症监护病房问题问题1 1：该患者的诊断：该患者的诊断?问题问题2 2：如何判断颅内高压：如何判断颅内高压?问题问题3 3：该患者目前应做如何处理该患者目前应做如何处理?病例一病例一病例一
3、病例一l 施施XXXX，男，男，1717岁岁。主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2 2小时余。小时余。查体：查体：病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二l 韩XX，男，31岁。主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。小时余。查体：昏迷，昏迷，GCS7分，分，E1V1M5。查体不能合作。双瞳孔直径相等，直。查体不能合作。双瞳孔直径相等，直径径0.3cm，对光反射存在。眼球居中。眼震（，对光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右侧顶部有一处范围）。右侧顶部有一处范围约约3cm的的T型头皮挫裂伤，伤口内有少量渗血。右侧耳道内有血性液体持型头皮挫
4、裂伤，伤口内有少量渗血。右侧耳道内有血性液体持续流出。口角无歪斜，四肢肌力检查不合作，但疼痛刺激后双侧肢体均能续流出。口角无歪斜，四肢肌力检查不合作，但疼痛刺激后双侧肢体均能活动，四肢肌张力正常。双侧浅反射（腹壁反射）存在，双侧膝反射活动，四肢肌张力正常。双侧浅反射（腹壁反射）存在，双侧膝反射+，双侧巴彬斯基征（双侧巴彬斯基征（-）。颈部轻度抵抗。）。颈部轻度抵抗。病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三神经外科重症监护病房监护神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良复查CT 了解有无迟发
5、性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗并发症治疗并发症治疗过渡期可能存在的病情过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭治疗措施治疗措施复查CT 明确颅内变化手术治疗 迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗 美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）重度颅脑损伤的早期
6、复苏过程中的处理重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用躁动的病人可用镇静剂肺炎、败血症病人不常规应用 美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧早期升高血压可改善预后应用甘露醇降低颅内压过度换气重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧避免不适当的过度换气美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治
7、指南重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏避免低血压、低血氧纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg纠正低血氧 气管插管辅助呼吸低血压、低血氧与预后30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍提升血压治疗可改善病人预后美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压监测的指征颅内压监测的指征CT异常者GCS计分38分者颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南颅内高压治疗域值颅
8、内高压治疗域值颅内压为2025mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的脑灌注压重度颅脑损伤病人的脑灌注压脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为7090mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在7080mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人
9、脑代谢率降低脑血管痉挛脑灌注压与预后死亡率随脑灌注压下降而增高脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压增高治疗方法的选择颅内压增高治疗方法的选择一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流应用甘露醇排除外伤性颅内占位性病变二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤病人的营养支持伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少
