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1、认证申请书申请单位：（公章）申请日期：年月日东北认证有限公司（NAC）申请组织名称（组织原名）：企业性质：通讯地址：邮政编码：质量体系本次认证申请前状态：未认证初审监督1/2口再认证口暂停口注销口撤消口环境体系本次认证申请前状态：未认证初审口监督1/2口再认证口暂停口注销口撤消口口安全体系本次认证申请前状态：未认证口初审监督1/2再认证口暂停注销撤消食品体系本次认证申请前状态：未认证初审口监督1/2口再认证暂停口注销撤消口危害分析与关键控制点（HACCP）体系本次认证申请前状态：未认证初审监督1/2再认证暂停注销撤消法人营业执照：有口无口资质等级证书：有无注册资本：万元年产值：万元最高管理者姓
2、名:电话：体系负责人姓名：职务：电话：委托代理人姓名：部门与职务：电话：传真：一、申请组织基本信息1体系相关的人员总数：2.固定人数：3.非固定人数（兼职/季节性/临时/分包）：4.非固定人员每年工作时间月/年。5.是否多班次作业否是运转班次数：;倒班人数：6.是否属季节性生产：是否；生产季节在每年的：月至月。7.是否有分场所口否是数量：附多场所分布表8.是否有临时场所否口是数量：附临时场所分布表。9.审核使用语言口汉语其他二、申请组织的外包信息：否是（说切丁三、申请组织的认证咨询信息：1.组织曾获得质量/口环境/职业健康安全/食品安全/口HACCP/口其他（）管理体系认证证书，认证机构名称：
3、目前认证证书状态：有效过期暂停撤销如果证书已经哲停或撤销，请说明原因：2.接受与管理体系有关的咨询情况说明有无口咨询机构/咨询老师名称：四、管理体系一体化信息（单体系无需填写）：1.管理体系文件（包括作业指导书）的结合程度：100%80%60%40%20%未结合2.系统过程管理的结合程度：100%8060附40%20%未结合3.管理评审的结合程度：100%80%60%40%20%未结合4.内审的结合程度：100%80%60%40%20%未结合5.方针和目标的结合程度：100%8060附40%20%未结合6.改进机制的结合程度：100%80%60%40%20%未结合7.管理职责和支持的结合程度：
4、100%80%60%40%20%未结合8.其他因素的结合程度：100%80%60%40%20%口未结合五、拟认证的管理体系标准及范围（请先确定下列管理体系选项，然后技类别准确列出产品和服务项目）组织的行业类别：认证标准：GBT19001-GBT50430-质量管理体系认证覆盖的产品和服务范围：认证标准：GB/T24001-环境管理体系认证覆盖的产品和服务的活动范围及地域场所:认证标准：GB/T28OOl-职业健康安全管理体系认证覆盖的产品和服务的活动范围及地域场所:认证标准：GB/T22000-和专项技术规范：食品安全管理体系认证覆盖的产品、活动范围及地域场所:认证标准：GBT27341和GB
5、14881HACCP管理体系认证覆盖的产品、活动范围及地域场所:FSMSHCCP产品名称及标准：年产量（吨）：六、管理体系运作主要信息L管理手册/体系程序文件于年月2.组织于年月完成了目标的确立、3.组织己于预计年月4,组织已于口预计口年月日发布，于分解和落实。日至年H山年月日实施。月日进行第一次内部审核。主持进行第一次管理评审。七、预计审核时间申请第一阶段审核的预计时间（质量/环境/职业健康安全/食品安全/HACCP）年月申请第二阶段/再认证审核的预计时间（质量/环境/职业健康安全/食品安全/HACCP）年日月B八、申请各管理体系认证必须提供的资料：（一）申请不同管理体系必须提供的专用资料：
6、1.法律地位的证明文件（包括：企业营业执照、事业单位法人证书、社会团体登记证书、非企业法人登记证书、党政机关设立文件等）的复印件。若管理体系覆盖多场所活动，应附每个场所的法律地位证明文件的复印件；组织机构代码证书（复印件）。2.管理体系覆盖的活动所涉及法律法规要求的行政许可证明、资质证书、强制性认证证书等的复印件。3.管理体系覆i的产品和服务活动简介。4.管理体系文件。5.其他与认证有关的文件。（二）申请不同管理体系必须提供的专用资料：1.质量管理体系：产品名称：执行标准：国标行业标准企业标准合同2.环境管理体系：环评验收报告（复印件）3.职业健康安全管理体系：安全评价/职业病危害预评价/消防
7、验收报告（复印件）4.食品安全管理体系加工生产线的数量：条：HACCP项目数：个：班次：相关法律、法规、标准、规范清单（适用时，提供经备案的产品标准文本）；认证产品的生产、加工或服务的工艺流程图；OPRP及HACCP计划；承诺遵守法律法规、认证机构要求、提供材料真实性的自我声明；符合卫生安全要求的相关证据和（或）自我声明；生产、加工设备清单和检验设备清单：其他需要的文件；5.HACCP管理体系HACCP手册：组织机构图与职责说明；厂区位置图、平面图；加工车间平面图；产品描述、工艺流程图，工艺描述；危害分析单、HACCP计划表;加工生产线、实施HACCP项目和班次说明：食品添加剂使用情况说明，包
8、括使用的添加剂名称，用量、适用产品及限量标准等；生产、加工或服务过程中遵守适用的我国和进口国（地区）相关法律、法规、标准和规范清单；产品执行企业标准时，提供加盖当地政府标准化行政主管部门备案印章的产品标准文本复印件：生产、加工主要设备清单和检验设备清单；多场所清单及委托加工情况说明（适用时）；产品符合卫生安全要求的相关依据：适用时，提供由具备资质的检验机构出具的接触食品的水、冰、汽符合卫生要求的证据；承诺遵守相关法律、法规、认证机构要求、提供材料真实性及五年内未因违反（获证组织出现严重食品安全卫生事故或对相关方重大投诉未能采取有效处理措施的/获证组织虚报、瞒报获证所需信息的）而被撤销认证证书的
9、自我声明；其他需要的文件；九、申请单位承诺我单位已登录二东北认证有限公司网站，获悉贵方提供的有关管理体系认证方面的公开文件，并由此了解到：1.贵方的认可业务范围可以覆盖我们申请认证的领域。2.“咨询认证一条龙”的做法属违规行为.3.认证收费国家有相应的收费标准。4.我单位承诺及保证如实申报体系覆盖人数（包括多现场、临时场所、临时工、季节工）及多场所、临时场所项目数，并旦承担因瞒报实际人数、漏报项目数，导致膨响认证有效性/引发的其他任何法律责任；我单位了解并同意：如贵方现场审核时发现与实际情形（包括但不限于前述【覆盖人数、场所、项目】）不符，为保障审核的公正性、有效性，贵方有权增加审核人日和审核费用，且组织人数将上报国家认监委、认可委，届时将会在网上公开发布。5.当我方出现影响管理体系持续满足认证标准要求能力的情况时，应及时通知贵方。6.未列入国家信用信息严重失信主体。7.IlACCP获证组织需每月5日前向认证机构报送获证产品每个批次的追溯信息，可包括认证证书信息、产品名称、生产企业相关信息、生产日期及保质期、主要原料来源、关键加工参数、检测报告、进口商信息、出入境口岸等信息，若不及时提供我方承担相应后果。我单位的授权代表己经仔细阅读、理解并接受认证申请书和技术服务合同的全部条款，始终遵守认证要求:认真履行有关认证的权利与义务；为认证提供所需要的信息.
