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1、DRAFT-Subject to Further Review-Company Confidential and Proprietary-Internal Use Only 1IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南Enterococcus faecium(屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌)全球范围内，全球范围内，“ESKAPE”耐药
2、已成为导致患者发耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少DRAFT-Subject to Further Review-Company Confidential and Proprietary-Internal Use On
3、ly 3WORLD MRSA DAYOctober 2MRSA-全球性公共卫生问题全球性公共卫生问题 Hajo Grundmann,et al.Lancet 2006;368:874-85 MRSA肆虐中国大陆：CHINET 2010汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2010;10(5):325-334.协和医院 43.5%北京医院 77.6%新疆医科大学附属第一医院59.3%广州一附院 65.3%武汉同济医院 65.2%重医一附院 60.8%甘肃省人民医院59.9%浙大一附院49.8%昆明一附院 57.9%华山医院 64.8%瑞金医院 61.9%MRSA各
4、大医院检各大医院检出率出率安徽医大一附院 61%美国美国2005:超级病菌感染死亡人数超越超级病菌感染死亡人数超越AIDS 20052005年年,全美全美9 9个监测点共发现个监测点共发现8,9878,987例侵袭性例侵袭性MRSAMRSA感染感染,死亡死亡1,5981,598例例据此估算据此估算,05,05年全美共发生年全美共发生94,36094,360例侵袭性例侵袭性MRSAMRSA感染感染,导致导致18,65018,650例例死亡死亡伊拉克战争爆发伊拉克战争爆发7年来年来 美军死亡人美军死亡人数达数达4430人人JAMA,October 17,2007；298(15)：1763-7120
5、10年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8 上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院/115/47024.5 协和医院243/56043.4 重庆医大一附院/76/12560.8 同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院169/27761.0 北京医院191/2
6、4677.6 昆明医大一附院103/17857.9 总计2300/445251.7Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.背景介绍背景介绍uMRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一u是IDSA制定的第一个关于MRSA感染治疗的指南，所有专家组成员参与了指南草案的准备和审核，并获得了外界同行的反馈意见。l指南得到了儿童感染病学会、美国急救医师学会和美国儿科学会的审核和认可，并在公布前经IDSA SPGC和IDSA主任委员会审核和批准。l该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议Ca
7、therine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.方法学方法学回顾和分析自1961年以来发表的数据。利用计算机对PUBMED数据库中19612010年的英文文献进行检索重点关注人类研究，但也包括动物模型实验研究和体外研究。一些国际会议摘要也包括在内由于随机临床试验极少，很多治疗推荐根据观察性研究或小规模病例分析结合专家组成员的意见而制定指南正文药物评述MRSA感染患者的治疗推荐I.在CA-MRSA时代，SSTIs的治疗II.复发性MRSA SSTIs的处理III.MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗IV.MRSA肺炎的治疗V.
8、MRSA引起的骨和关节感染的治疗VI.CNS MRSA感染的治疗VII.辅助疗法在MRSA感染治疗中的地位VIII.万古霉素剂量和监测的推荐IX.万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗X.持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理XI.新生儿MRSA感染的处理药物评述克林霉素克林霉素经FDA批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的MRSA感染治疗的适应症在体外对CA-MRSA的敏感率高于HAMRSA，各地区间有差异备注：在中国，根据CHINET监测网，MRSA对其敏感率20%，一般情况下，治疗MRSA不建议选择此药物。达托霉素达托霉素脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度
9、依赖性方式发挥杀菌活性FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎可能与万古霉素存在交叉耐药通过肾脏排泄，注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测备注：中国FDA批准的适应症金葡菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染。利奈唑胺利奈唑胺人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道由于存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，限制了其长期使用奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀达福普汀2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的c
10、SSTI对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。Telavancin（特拉万星）（特拉万星）一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。经FDA批准用于成人cSSTI的治疗由于2项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。备注：此药尚未在国内上市。TMP-SMXTMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的
11、治疗。由于95%100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估万古霉素万古霉素万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。由于对其缓慢杀菌作用的担忧、耐药菌株的出现以及敏感菌株中可能出现的“MIC漂移”现象，该药的有效性被质疑。万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较-内酰胺类抗生素慢，尤其在高浓度菌株中
12、，并且在MSSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗中明显劣于-内酰胺类抗生素。组织渗透性的变化较大，与炎症程度有关。尤其是万古霉素渗透入骨、肺上皮细胞衬液和CSF的能力有限推荐和证据级别推荐和证据级别分类分类/级别级别定义定义推荐强度推荐强度A支持证据充分支持证据充分B支持证据一般支持证据一般C支持证据较少支持证据较少证据级别证据级别证据来源：证据来源：1项严格的随机、对照研究项严格的随机、对照研究证据来源：证据来源：1项设计良好的非随机临床研究；多中心项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果
13、得关注的非对照试验结果证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告专家委员会报告Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.抗菌药物抗菌药物Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.抗菌药物抗菌药物利奈唑胺利奈唑胺l 利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合成起始阶段成起始阶段l 利奈唑胺已被利奈唑胺已被FDA批准
14、用于成人或儿童批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗具有抗VISA和和VRSA活性活性l 利奈唑胺口服生物利用度高达利奈唑胺口服生物利用度高达100%l 利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.其他抗菌药物其他抗菌药物药物名称药物名称药物概述药物概述利福平利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用
15、利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用四环素类四环素类体外研究显示，四环素类药物对体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据有敏感，但临床数据有限限Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.临床治疗指南临床治疗指南Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.MRSA SSTI的治疗的治疗-1u皮肤脓肿切开引流皮肤脓肿切开引流(A)u当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治
16、疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对毒性静脉炎，对I&D缺乏反应缺乏反应(A)Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.抗菌治疗门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性果前，推荐经验性CA-MRSA治疗治疗(A)，根据个体情况建议治疗根据个体情况建议治疗5-10天天MRSA SSTI的治疗的治疗-2l门诊非化脓蜂窝织炎门诊非化脓蜂窝织炎(（如无脓性引流液或渗出和无伴发的脓肿)：推荐经验性：推荐经验性溶血链球菌治疗溶血链球菌治疗(A)，根据个体情况建议，根据个体情况建议治疗治疗5-10天天l门诊门诊SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四环素口服、四环素口服(A)；当治疗要求同时覆盖；当治疗
