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1、外科抗菌素的预防性应用外科抗菌素的治疗性应用 感染是常见的手术后并发症。正确的预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染。但在临床工作中，不合理或不规范预防用药的现象相当普遍。不少医师缺乏应用抗菌药物防治外科感染的理论知识，不熟悉手术部位感染病原菌的特点和耐药情况，以及抗菌药物的药效学和药代动力学特点；选择药物、制定方案缺乏理论指导，盲目性很大；对新知识、新观念接受缓慢，对发达国家常规做法知之甚少；滥用情况严重，手术后持续使用抗菌3-5日甚至更长时间仍是最突出的问题。外科医师应对下述问题有一个清晰的认识：围手术期应用抗菌素预防的感染种类？何时预防应用抗生素？如何选择抗生素？何时开始应用？应用时间
2、？是预防手术部位感染。手术部位感染是（surgical site infection，SSI）指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等。手术部位感染的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及的器官和腔隙感染；又比“手术后感染”概念要窄而且具体，不包括在手术后不同时期但与手术操作无直接关系感染，如手术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。手术部位感染约占全部医院感染的15%，占外科病人医院感染的35%-40%。根据发生感染的解剖层次，手术部位感染分为三类：（一）切口浅部感染 （二）切口深部感染 （三）器官/腔隙感染 手术部位感染的发生
3、与手术野所受污染程度有关。既往将手术切口分为三类：类清洁切口 类可能污染的切口 类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类（其中+类相当于原来的类）类别标准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿道等有菌空腔脏器，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染）切口 手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道等有菌空腔脏器，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的口咽部、胆道、胃肠道、阴道手术 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按
4、压）类（严重污染-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症 术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过 早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防 手术情况 手术时间长（3h）、术中发生明显污 染、置入人工材料、组织创伤大、止血不 彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活 组织、留置引流、术中低血压、大量输 血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械 敷料灭菌不彻底 最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次肠杆菌属科（大肠埃希
5、菌、肠杆菌属、克雷伯菌等）。SSI的病原菌分为内源性和外源性，大多为内源性，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤：革兰阳性球菌，但会阴、腹股沟区为革兰阴性杆菌、厌氧菌（粪便污染所致）。手术切开胃肠、胆道、泌尿、女性生殖道：革兰阴性肠道杆菌多见，结直肠、阴道常合并厌氧菌（脆弱拟杆菌）。在任何部位，手术切口感染：大多为葡萄球菌。新入院病人携带单一，逗留后常有耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般I类不需要（如头颈躯干、体表手术、乳腺纤维瘤切除术等）。主要为-类。类清洁-污染切口及部分类（污染）切口手术，主要是胃肠
6、道（从口咽）、呼吸、女性生殖道手术;使用人工材料或装置的手术（人工瓣膜、人工关节、疝大块人工材料）；清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官，一旦感染后果严重者（开颅、心脏、大血管、门体分流、脾切除等）；病人有明显感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、营养不良等。此外，如病区监测某种致病菌（如MRSA）发病率异常增高，应针对预防用药。在选择使用抗菌药物应考虑的因素：该手术常见感染病原菌；抗菌药物抗菌谱；抗菌药物的药代动力学特点；抗菌药物的不良反应。基本原则：相对广谱，同时杀灭革兰阴性肠道杆菌 和革兰阳性葡萄球菌和链球菌的抗菌药物 基本要求：迅速起效，
7、要求杀菌而不是抑菌 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+可用克林霉素,针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应症时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）、头孢四代，甚至碳青霉烯类（亚胺培南）1给药时机极为关键 内酰胺应在切开皮肤前30min
8、（麻醉诱导 时）开始给药，若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药物已达有效浓度(MIC90).不应在病房给药而应在手术室给药。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道应在手术前1天给，不宜连用3天 MIC(Minimal inhibitory concentration最小抑菌有效浓度)2为了掌握抗菌药物在组织达到有效浓度的时间，一般应静脉给药，且于30min内滴完。（万古霉素、克林霉素按说明书执行）。小手术若肌肉注射，术前30min给药，若口服术前1h。（肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用）。3血清和组织内抗菌药物有效浓度必须覆盖
9、手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。头孢曲松半衰期（7-8h），一般无需追加。预防用药的目的在于及时消灭手术过程中污染创面的细菌，手术结束后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物只需短程应用，择期手术结束后不必再用，至少应在24h内停用。局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处。庆大霉素庆大霉素-PMMA(-PMMA(多聚甲基丙烯酸甲酯多聚甲基丙烯酸甲酯,p
10、olymethylmethacrylate),polymethylmethacrylate)时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，如类切口手术用头孢3代）可放可不放的引流物尽量不放 能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流尽早拔除 长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征 外科感染是指需要外科手术处理或发生于外科病人的感染，按发感染的范围分局部感染和全身感染。全身性外科感染按病情严重程度分为脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克。（脓毒症是细菌等微生物入侵机体后引起的全身炎症反应综合症SIRS）局部感染包括皮肤软组织感染、腹腔感染、肺部感染、胆道感
11、染、泌尿生殖系感染和血管内导管相关感染等。外科手术部位感染（SSI）是手术后常见的局部感染。外科感染的常见致病菌：1.革兰阴性杆菌（大肠埃希氏菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等）2.革兰阳性杆菌（金葡菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素表皮菌等）3.无芽胞厌氧菌（拟杆菌、梭形杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等）4.真菌（白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌等）主要症状：1.全身炎症反应综合症，包括寒战发热、疲劳、乏力、焦虑和神志模糊（以下指标中有两项即可诊断为全身炎症反应综合症：体温38或90次/min;呼吸频率20次/min或过度通气，PaO210
12、*109或4*109）2.寒战、发热（稽留热、弛张热）3.呼吸频率增加 4.神经精神症状（严重者昏睡、昏迷）5.局部感染症状（红、肿、热、痛）实验室检查：1.白细胞计数增高，核左移，可出现毒性颗粒 2.不同程度酸中毒，氮质血症，出现代谢失衡和肝、肾受损征象 3.寒战、发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌 1.只有高度怀疑或明确为细菌性感染者，方为应用抗菌素的指征 2.尽早查明致病菌，根据致病菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3.抗菌药物治疗方案应结合患者、病情种类及抗菌药物特点制订 1）品种选择（外科感染的抗感染药物的选择一般是经验性治疗，即急性外科感染一般都是在尚未获得细菌培养和药物
13、敏感试验结果的情况下进行的。外科医生要根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，再据此类细菌对哪一类抗菌药物敏感来选择抗菌药物品种）2）给药剂量（按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染和抗菌药物不易到达的部位，剂量可加大）3）给药途径（轻症感染口服给药，危重病人静脉给药）4）给药次数（根据药代动力学和药效学相结合的原则给药）5）疗程（体温、血白细胞正常和感染症状消退后72h-96h）6）联合用药指征：a.病原菌不明；b.严重感染；c.混合感染 细菌耐药又称抗药性（世界性难题），它的生化机制主要是产生灭酶，包括水解酶如-内酰胺酶和钝化酶；其他机制包括形成对抗菌药物的渗透屏障、产生抗生素的主动外排机制、药物作用于细菌的靶位改变以及细菌体内代谢途径的改变。针对当前的细菌耐药，专家提出了抗菌素应用干预策略、抗菌药物的策略性替换等方法。外科医生应积极监测外科感染细菌流行病学的变化，尽可能有根据地进行经验性用药。在抗生素使用前获得血液及有关体液的细菌培养与药敏结果，争取做到目标性用药，减少并延缓细菌耐药性的产生。
