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1、第四十四章第四十四章 胰胰 腺腺 疾疾 病病 1、胰腺炎：、胰腺炎：急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿 3、胰腺癌胰腺癌,壶腹部癌壶腹部癌 4、胰腺内分泌肿瘤、胰腺内分泌肿瘤第一节第一节 胰胰 腺腺 的的 解解 剖剖 和和 生生 理理 胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖:1、横卧位于横卧位于12腰椎前方的腹膜后。腰椎前方的腹膜后。2、长约、长约1520cm、宽约、宽约34cm、厚厚1.52.5cm。3、分头颈体尾四部，头部右则被、分头颈体尾四部，头部右则被 十二指肠包绕，其向后内延伸十二指肠包绕，其向后内延伸 形形 成成 钩钩 状状 突突 起起 即即 钩突。钩
2、突。胆胆 胰胰 管管 的的 解解 剖剖 关关 系系 1、主胰管、主胰管Wirsung管与胰腺并行，长约管与胰腺并行，长约 2-3cm。与胆总管的解剖关系有三种。与胆总管的解剖关系有三种:a、胆胰管汇合后开口于十二指肠、胆胰管汇合后开口于十二指肠 乳乳 头头85%）。）。b、胆胰管亦共同开口于十二指肠乳、胆胰管亦共同开口于十二指肠乳 头，但在共同开口前两间有分隔。头，但在共同开口前两间有分隔。c、胆胰管分别开口于十二指肠。、胆胰管分别开口于十二指肠。2、少部份人有细而长的副胰胆管单独开、少部份人有细而长的副胰胆管单独开 口于十二指肠。口于十二指肠。胰胰 腺腺 的的 动动 脉脉 血血 供供 1、胰
3、十二指肠上动脉（胃十二、胰十二指肠上动脉（胃十二 指肠动脉）和胰十二指肠下指肠动脉）和胰十二指肠下 动脉（肠系膜上动脉）。动脉（肠系膜上动脉）。2、胰背动脉和和其分支胰横动、胰背动脉和和其分支胰横动 脉（腹腔动脉）。脉（腹腔动脉）。3、胰大动脉和胰尾动脉（脾动、胰大动脉和胰尾动脉（脾动 脉）。脉）。胰胰 腺腺 的的 静静 脉脉 回回 流流 脾静脉脾静脉 胰腺静脉胰腺静脉 门静脉门静脉 胰十二指肠上下静脉胰十二指肠上下静脉 肠系膜上静脉肠系膜上静脉胰胰 腺腺 的的 淋淋 巴巴 回回 流流 胰头：胰头：胰十二指肠上、下淋巴结胰十二指肠上、下淋巴结 胰体胰体：胰上、下淋巴结：胰上、下淋巴结 胰尾、脾
4、门淋巴结胰尾、脾门淋巴结 肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结。肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结。胰胰 腺腺 的的 神神 经经 支支 配配交感神经和副交感神经交感神经和副交感神经调节胰腺分泌和血管舒缩调节胰腺分泌和血管舒缩胰胰 腺腺 的的 生生 理理 1、内分泌功能：胰岛内有、内分泌功能：胰岛内有A（胰高（胰高 血 糖 素）、血 糖 素）、B（胰 岛 素）、（胰 岛 素）、G （胃泌素）、（胃泌素）、D (血管活性肠肽）血管活性肠肽）等细胞。等细胞。2、外分泌功能（、外分泌功能（750-1500ml含碳含碳 酸盐和消化酶的液体）。酸盐和消化酶的液体）。1525375（口腔、胃肠、胆胰）（口腔、胃肠、胆胰）第
5、二 节、急 性 胰 腺 炎第 二 节、急 性 胰 腺 炎概概 述：述：急性胰腺炎是常见的急腹征之一。急性胰腺炎是常见的急腹征之一。它不仅是胰腺的局部炎症，而常它不仅是胰腺的局部炎症，而常是以胰腺为始发点的全身性炎症是以胰腺为始发点的全身性炎症反 应 综 和 征（反 应 综 和 征（S I R SS I R S）。）。System inflammatory response System inflammatory response syndrom.syndrom.急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因发病机理尚未完全阐明，一般发病机理尚未完全阐明，一般认为与认为与胆胰液逆流和胰酶损害胆胰液逆流和胰酶损
6、害 胰腺组织胰腺组织有关。有关。病因复杂，尚未完全清楚，多病因复杂，尚未完全清楚，多数人认为与以下因素有关。数人认为与以下因素有关。1 1、胆胰管开口梗阻：结石、狭、胆胰管开口梗阻：结石、狭 窄、肿瘤等窄、肿瘤等 胆汁返流入胰管，激活胰酶。胆汁返流入胰管，激活胰酶。胰管内压升高，胰小管及腺胰管内压升高，胰小管及腺 泡破裂、胰液（激活胰酶）泡破裂、胰液（激活胰酶）外溢损害胰腺组织（胰腺的外溢损害胰腺组织（胰腺的 化学炎症）。化学炎症）。2 2、酒、酒 精精 中中 毒毒 直 接 损 害 胰 腺 组 织。直 接 损 害 胰 腺 组 织。刺激胃酸分泌增加，其可致刺激胃酸分泌增加，其可致 CCKCCK和
7、促胰液素增多，若有和促胰液素增多，若有 OddiOddi括约肌痉挛、水肿，括约肌痉挛、水肿，胰管不畅，胰管内压则升胰管不畅，胰管内压则升 高及破裂。高及破裂。3 3、暴、暴 饮饮 暴暴 食食胰腺过量分泌，若伴胰腺过量分泌，若伴有胰管梗阻，则有胰有胰管梗阻，则有胰腺 炎 发 生 的 可 能。腺 炎 发 生 的 可 能。4 4、感、感 染染病毒、细菌可直接引病毒、细菌可直接引 起胰腺炎。起胰腺炎。5 5、外 伤 和 手 术、外 伤 和 手 术 严重感染。严重感染。直接损害胰管及血运。直接损害胰管及血运。EPCPEPCP并发症。并发症。6 6、其、其 它它 因因 素素高钙血症。高钙血症。精神因素。精
8、神因素。药物。药物。易感基因。易感基因。无明显诱因（目前未发现）。无明显诱因（目前未发现）。急性胰腺炎的发病机理急性胰腺炎的发病机理1 1、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说(1886(1886年）年）（基本的学说）。（基本的学说）。2 2、共同通道学说（、共同通道学说（19011901年）。年）。3 3、微循环障碍。、微循环障碍。4 4、炎症介质、细胞因子。、炎症介质、细胞因子。2 2、胰酶自身消化学说胰酶自身消化学说胰腺受损致胰液外溢，大量胰酶被胰腺受损致胰液外溢，大量胰酶被激活，其又激活弹力蛋白酶、磷脂激活，其又激活弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰腺组织水肿、出酶、脂肪酶引起胰腺组织水肿
9、、出血、坏死。大量胰酶入血后可激活血、坏死。大量胰酶入血后可激活体内许多活性物质和它本身的作用，体内许多活性物质和它本身的作用，易引起多个器官功能不全，这就是易引起多个器官功能不全，这就是所 谓 的所 谓 的 自 身 消 化 学 说自 身 消 化 学 说。2 2、共、共 同同 通通 道道 学学 说说胆胰管共同开口于十二指肠乳胆胰管共同开口于十二指肠乳头时，若其受阻，胰管内压升头时，若其受阻，胰管内压升高，胆汁返流入胰管，激活胰高，胆汁返流入胰管，激活胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）外溢损害胰腺组（激活胰酶）外溢损害胰腺组织（胰 腺 的 化 学 炎 症）。织（胰
10、 腺 的 化 学 炎 症）。1 1、两种学说与微循环障碍、炎症介质及、两种学说与微循环障碍、炎症介质及 细胞因子之间的关系：细胞因子之间的关系：某种因素（诱因如共同通道受阻和病因如某种因素（诱因如共同通道受阻和病因如 易感基因）易感基因）胰酶激活（弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶）胰酶激活（弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶）胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍 胰腺的化学性炎症和炎症介质及细胞因子胰腺的化学性炎症和炎症介质及细胞因子的产生的产生 胰腺损害（出血、坏死、感染、休克等）胰腺损害（出血、坏死、感染、休克等）肠屏障功能受损、细菌易位肠屏障功能受损、细菌易位 重型急性胰腺炎重型急性胰腺炎急性胰腺炎的病理变化
11、急性胰腺炎的病理变化基本病理变化基本病理变化 水水 肿肿 出出 血血 坏坏 死死急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 的的 分分 类类根据病因分类：根据病因分类：胆 源 性 胰 腺 炎 胆 源 性 胰 腺 炎（胆 管 结 石、蛔（胆 管 结 石、蛔 虫、狭窄和虫、狭窄和OddiOddi肌约痉挛等引起肌约痉挛等引起）非胆源性胰腺炎（酒精、饮食、非胆源性胰腺炎（酒精、饮食、感染、感染、外伤等引起）外伤等引起）特发性胰腺炎：目前未发现原因。特发性胰腺炎：目前未发现原因。急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 的的 分分 类类根据病理分类：根据病理分类：急 性 水 肿 型 胰 腺 炎 急 性 水 肿 型 胰 腺 炎急性
12、出血坏死性腺炎急性出血坏死性腺炎急性胰腺炎的并发症急性胰腺炎的并发症 1、休克。、休克。2、DIC。3、ARDS。4、胰性脑病。、胰性脑病。5、肾功能衰竭。、肾功能衰竭。6、化脓性感染、化脓性感染 7、胰腺假性囊舯。、胰腺假性囊舯。8、慢性胰腺炎。、慢性胰腺炎。急性胰腺炎的分型急性胰腺炎的分型（根据病变的程度）（根据病变的程度）轻型急性胰腺炎：轻型急性胰腺炎：仅引起轻仅引起轻微的脏器功能紊乱，临床恢微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，没有严重的腹膜炎复顺利，没有严重的腹膜炎体征及代谢功能紊乱；及时体征及代谢功能紊乱；及时治疗后恢复良好，症状、体治疗后恢复良好，症状、体征、实验室检查均能迅速恢征、实
13、验室检查均能迅速恢 复正常。复正常。急性胰腺炎的分型急性胰腺炎的分型（根据病变的程度）（根据病变的程度）重型急性胰腺炎：重型急性胰腺炎：伴有脏器伴有脏器功能障碍如功能障碍如ARDSARDS，或胰腺出，或胰腺出血坏死，脓肿或假性囊肿等血坏死，脓肿或假性囊肿等严重并发症，或两者兼有。严重并发症，或两者兼有。APACHEII APACHEII 评分在评分在8 8分或分或8 8分以上。分以上。Balthazar CTBalthazar CT分级在分级在IIII级或级或IIII级以上。级以上。临临 床床 表表 现现1 1、腹痛：持续性的右或左中上、腹痛：持续性的右或左中上 腹剧痛。腹剧痛。2 2、恶心呕
14、吐：特点是、恶心呕吐：特点是呕吐后腹呕吐后腹 痛不缓解。痛不缓解。3 3、腹膜炎体征：轻重不一。、腹膜炎体征：轻重不一。临临 床床 表表 现现4 4、腹胀：肠麻痹和腹腔积液。、腹胀：肠麻痹和腹腔积液。5 5、其它：、其它：并发症的临床表现如休克。并发症的临床表现如休克。伴随疾病的表现如胆石症的伴随疾病的表现如胆石症的 三联征。三联征。黄疸、抽搐黄疸、抽搐 、呕血、便血、呕血、便血、GullenGullen、Grey-TurnerGrey-Turner等等.诊 断 依 据诊 断 依 据1 1、临床表现。、临床表现。2 2、辅助检查。、辅助检查。辅辅 助助 检检 查查1 1、胰酶测定、胰酶测定血淀
15、粉酶血淀粉酶128128温氏单位（温氏单位（3-3-12h12h 后升高，后升高，2-5d2-5d正常）正常）尿淀粉酶尿淀粉酶 256256温氏单位或温氏单位或 500500索氏单位（索氏单位（12-24h12-24h后升高）。后升高）。注意：血尿淀粉酶值的高低与病变的注意：血尿淀粉酶值的高低与病变的 轻重不一定成正比！轻重不一定成正比！辅辅 助助 检检 查查2 2、腹腔穿刺：、腹腔穿刺：外观常混浊血性。外观常混浊血性。淀粉酶升高有确诊淀粉酶升高有确诊 价值。价值。辅辅 助助 检检 查查 3 3、B B超和超和CTCT检查：检查：胰腺肿大变形边界不清。胰腺肿大变形边界不清。回声不均匀。回声不均
16、匀。胰周积液。胰周积液。胰管扩张。胰管扩张。腹腔积液。腹腔积液。鉴鉴 别别 诊诊 断断1 1、胆道疾病：仅有三联征，无血、胆道疾病：仅有三联征，无血、尿淀粉酶及胰腺形态学的变化。尿淀粉酶及胰腺形态学的变化。2 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：、胃十二指肠溃疡急性穿孔：长期胃病史。长期胃病史。膈下游离气体。膈下游离气体。穿刺液检查。穿刺液检查。鉴鉴 别别 诊诊 断断3 3、急性胃肠炎。、急性胃肠炎。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。呕吐胃内容物后腹痛缓解。呕吐胃内容物后腹痛缓解。饮食不洁史。饮食不洁史。4 4、冠心病：心电图异常。、冠心病：心电图异常。鉴鉴 别别 诊诊 断断5 5、急性肠梗阻：、急性肠梗阻：肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。腹部腹部X X线变化异常。线变化异常。6 6、急性肾绞痛：泌尿系统的、急性肾绞痛：泌尿系统的 症状。症状。治治 疗疗 原原 则则胆原性胰腺炎：胆原性胰腺炎：若有胆道梗阻应早期手术，解除若有胆道梗阻应早期手术，解除梗阻，保持胆汁胰液畅通。梗阻，保持胆汁胰液畅通。若无梗阻则先非手术治疗，待临若无梗阻则先非手术治疗，待临床症状缓解后，择期手术。床症状缓解后，择期手术。治治 疗疗
