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1、腹腹 部部 损损 伤伤概述n发病率：平时0.5%-2%；战时2%-8%n多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达10-20%。n绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。n趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。分类一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上）2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤？”，易忽视！二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤。病因病理 实质性器官实质性器官：（肝：（肝、
2、脾、胰等）组织、脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰结构脆弱、血供丰富、位置比较固定富、位置比较固定，受伤后易发生破，受伤后易发生破裂并引起内出血。裂并引起内出血。腹部腹部 损伤损伤 空腔脏器空腔脏器：（胃、：（胃、肠、胆囊等）在充肠、胆囊等）在充盈状态下损伤易发盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜生破裂并引起腹膜炎炎。临床表现 一、全身情况n无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。n内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；n实质性器官破裂：出血性休克征象；n空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感
3、染性休克。二、局部症状与体征n腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。n一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。n空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，n实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。n腹部体征：u视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。u触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。u叩：腹腔内积血或渗液超过500ml时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。l胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肝脾破裂后肝浊音界可增宽。u听：肠鸣音减弱或消失。实验室与其他检查 一、实验室检查一、实验室
4、检查1.血常规：n红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积进行性下降，提示有内出血；n白细胞计数、中性白细胞比例增加多因腹内出血所致，或为空腔脏器破裂继发腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤；十二指肠损伤时血清淀粉酶也会升高。二、二、X X线检查线检查n胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变：n腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂；n腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失；n肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等。n同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等。三、诊断性腹腔穿刺三、诊断性腹腔穿刺n适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。n应观察
5、其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损。n阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺。n对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。四、诊断性腹腔灌洗四、诊断性腹腔灌洗n用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者。n检查结果符合以下任何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌。五、五、B B超、超、CTCT和和MRIMRIn主要能对实质性脏器损伤作出定位诊断，尤其对实质性脏器损伤尚无腹腔内出血的早期诊
6、断优于腹腔穿刺，可作动态观察。对于胰腺损伤，CT优于B超检查。MRI比CT有更高的诊断准确性。六、腹腔镜检查六、腹腔镜检查n对早期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。七、血管造影七、血管造影n腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤、血管出血的部位。n数字减影血管造影最适合血管损伤的诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊断要点（诊断思路）（1）有无内脏伤？了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。必要的化验和辅助检查：剖腹探查（腹腔镜探查）（2）何种脏器伤？
7、首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；暴力直接作用部位与受伤脏器一致；低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者，特别是出血性休克；持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血者；直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。（3）是否多发伤？
8、可能的伤情：腹内某脏器多处损伤；腹内一个以上脏器损伤；腹腔外的合并伤。腹部以外的损伤累及腹内脏器。腹内脏器损伤的特点腹内脏器损伤的特点1.脾破裂左上腹及左季肋区有外伤病史。休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛；叩诊脾区可有固定的扩大的实音区，腹膜刺激征以左上腹为甚。红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。X线腹部平片可见脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液体。B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。2.肝破裂有右侧胸腹部外伤病史。右上腹部疼痛，向右肩部放射，口渴、恶心、呕吐，心慌、气促、面色苍白；触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝区
9、叩击痛。出血较多时可出现休克，腹部有移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝固血液。X线摄片可见右膈肌升高；B超可CT检查可发现液性暗区、肝脏移位等。3.胰腺损伤有上腹部穿透伤或严重挤压伤史。轻度损伤早期多无特殊临床症状和体征。较重损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐，甚至休克。较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失。血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高，若高于100U/dl，更具有早期诊断意义。4.十二指肠及小肠损伤有钝性或锐性暴力损伤史。损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。损伤早期即可产生腹膜炎体征，亦可叩出移动性浊音。X线检查可发现膈下游离气体。腹穿可抽出肠内容
10、物 5.结肠及直肠损伤有腹部暴力损伤史。损伤后即有腹痛，可出现全腹性疼痛，伴恶心、呕吐。损伤后可出现腹肌紧张，压痛反跳痛。腹穿可抽出肠内容物。二、鉴别诊断1.下胸部损伤：可有胸闷、呼吸困难等症状，大量血胸时可有休克，胸穿可抽出不凝固血性液体，胸部X线片检查可发现血胸、气胸或肋骨骨折等。2.肾损伤：肾与脾及肝毗邻，有时容易误诊。肾损伤主要表现为腰部胀痛，肉眼或镜下血尿，腹腔穿刺一般为阴性，但严重损伤时血液也可从后腹膜渗入腹腔。CT检查可确诊。治疗治疗（一）紧急治疗1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋
11、糖酐，同时作好输血准备。4.留置胃管及导尿管。5.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。（二）休克病人的治疗n对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。n空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。（三）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。2.注意事项：（1）不要随便搬动伤者，以免加重伤情。（2
12、）不注射止痛剂，以免掩盖伤情。3.治疗措施：（1）输血补液，防治休克。（2）应用广谱抗生素。（3）禁食、胃肠减压。（4）营养支持。（四）手术治疗1.选择全身麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。2.根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。不能确定时，选右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。3.切开腹膜后应吸出腹内积液积血，开始有步骤的全面探查。n探查次序：肝、脾、膈肌、胃、十二指肠、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜、盆腔器官，显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。n原则上是先处理出血
13、性损伤，后处理穿透性损伤；对于穿透性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。4.腹腔内损伤处理完后，须彻底清除腹内残留的异物、坏死组织等。n应用大量生理盐水冲洗腹腔，根据需要放置引流管。n腹壁切口污染不重者可予分层缝合；污染较重者皮下应留置引流物。临床思路临床思路 1.凡有腹部外伤史，有腹腔内出血或腹膜刺激征者，应首先考虑腹部内脏损伤可能。2.腹腔穿刺术是一种安全、有效、操作简易，能快速帮助诊断的方法，诊断阳性率可达90%左右。3.腹部CT检查对于内脏损伤的诊断可提供进一步的依据。4.对于肝脾挫伤，包膜下血肿或一时不能明确有无腹部内脏损伤的病人，可先采用非手术治疗，但应严密观察和反复检查伤情的演变，不断综合分析，尽早作出结论而不致贻误手术治疗的时机。5.对肝、脾损伤所致出血休克病人，应快速、有效、多通道补充血容量，力争在术前纠正休克。如经积极补液、抗休克治疗，休克状态仍无法纠正，甚至加重，应在积极抗休克的同时作好各项术前准备，边抗休克边进行手术止血。思考题思考题腹部损伤如何分类？腹部损伤的诊断与鉴别诊断？
