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1、 阿司匹林阿司匹林 vs.vs.其他抗血小板药物的不同其他抗血小板药物的不同 阿司匹林在中国的应用不足现状阿司匹林在中国的应用不足现状 规范使用阿司匹林的若干问题规范使用阿司匹林的若干问题事件事件/后果后果不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死心血管死亡心血管死亡缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA周围动脉缺血性疾周围动脉缺血性疾病病ACSACSStary HC et al.Circulation.1995;92:135574Fuster V et al.Vasc Med.1998;3:2319.动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂斑块破裂危险因素（
2、吸烟、危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代糖尿病、肥胖、代谢综合症）谢综合症）血管内皮功能受损血管内皮功能受损血小板活化聚集血小板活化聚集暴力暴力自伤自伤交通事故交通事故结核结核HIV/AIDSHIV/AIDS高血压心脏病高血压心脏病糖尿病糖尿病气管、支气管、肺病气管、支气管、肺病下呼吸道感染下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病慢性气道阻塞性疾病15-5915-59岁岁6060岁以上岁以上 78.3 78.3万万 133.2 133.2万万 468.9 468.9万万 582.5582.5万万20022002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数
3、对比（万人）WHO统计数据统计数据,http:/www.who.int/en/20022002年中国年中国因心脏病死亡人数为因心脏病死亡人数为70.370.3万万人人 因卒中死亡人数为因卒中死亡人数为165.3165.3万万人人全球第全球第2 2全球第全球第1 1WHO统计数据,http:/www.who.int/en/Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bindActivation2ThrombinADP5 HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivat
4、edGP llb/lllaHandin RI.Harrisons Principles of Internal Medicine.Vol 1.14th ed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.血小板激活通道血小板激活通道 鉴于血小板的这种作用鉴于血小板的这种作用 抗血小板治疗抗血小板治疗 在抗动脉硬化及血栓性疾病具在抗动脉硬化及血栓性疾病具 有重要意义有重要意义 生理性刺激生理性刺激 炎症性刺激炎症性刺激COX-1COX-1酶活化酶活化COX-2COX-2酶活化酶活化血小板血小板TXATXA2
5、 2蛋白酶释放蛋白酶释放血管内皮血管内皮PGIPGI2 2各种各种PGPG合成合成炎性介质炎性介质肾脏肾脏PGEPGE2 2血小板活化聚集血小板活化聚集炎症反应炎症反应 阿司匹林阿司匹林Vane,J.R;Nature 367,215-216(1994)Vane,J.R;Nature 367,215-216(1994)细胞膜磷脂细胞膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸内过氧化物内过氧化物PGGPGG2 2、PGHPGH2 2血小板活化血小板活化血管收缩血管收缩平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生刺激刺激环氧化酶环氧化酶阿司匹林阿司匹林PGIPGI2 2抑制抑制促进促进血管内皮血管内皮血小板血小板TXATXA2 2
6、作用机制作用机制WHOWHO指南指出指南指出:心脑血管病的预防应以所有人群和高心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略危人群相结合的策略 简单有效的预防方法，包括简单有效的预防方法，包括联合应用联合应用阿司匹林阿司匹林，就可以控制，就可以控制5050的致死或的致死或致残率致残率 在无冠心病在无冠心病.心肌梗死患者心肌梗死患者 阿斯匹林能否作为预防用药阿斯匹林能否作为预防用药?阿司匹林作为冠心病一级预防证据阿司匹林作为冠心病一级预防证据?0 随访期 60.2月研究设计研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/n
7、=11,037;325mg/次次,1,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034;1n=11,034;1次次/隔日隔日试验药物包装试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从性极高研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率随访率极高：事件随访率99.7%99.7%，死亡随访率，死亡随访率100%100%N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死首次心肌梗死 4444 首次致死性心肌梗死首次致死性心肌梗死 P0.00001P65岁的健康女性N Engl J Med 2005,352:1295 26%(p=0.008)26%(p=0.008
8、)(p=0.04)(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率%N Engl J Med 2005,352:129559.759.501020304050607080阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS患者比率患者比率0.30.200.10.20.30.40.50.60.70.8P=NSP=NS%患者比率患者比率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运动高龄高龄 冠心病患者使用阿斯匹林冠心病患者使用阿斯匹林 作为二级预
9、防能否获益作为二级预防能否获益?Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86ATCATC荟萃分析荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedCollaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for preventiontrials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,of death,
10、myocardial infarction,and stroke in high risk patientsand stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析随机临床试验协作荟萃分析 ATC ATC荟萃分析荟萃分析 BMJ2002;324:7186 4.74.76.56.50.90.91.41.48 89.49.49.29.210.310.3024681012非致死心肌梗死非致死性卒中复发血管性死亡任何原因死亡P P值值 0.001 0.001 0.002 0.00
11、2 0.0006 0.0006 0.02 0.02 校正后的血管事件发生率校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%25%Antithrombotic TrialistsAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86 Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 Vs Vs 安慰剂安慰剂P值 0.001 0.02 0.001 0.001 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低
12、阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%30%Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 Vs Vs 安慰剂安慰剂0 00.50.51.01.01.51.52.02.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）危险比（可信区间）阿司匹林阿司匹林 vs.vs.对照组对照组危险降低危险降低P0.0001P0.00014646%5353%3333%3737%有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于对照组有利于对照组Antithrombotic Trialis
13、tsAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86 Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 Vs Vs 安慰剂安慰剂急性冠脉综合征急性冠脉综合征2005 中国专家共识慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后建议术前不必停用阿司匹林，术后2424小时开始小时开始口服阿司匹林口服阿司匹林100mg/d100mg/d（75-150mg/d75-150mg/d），长期服用），长期服用2005 中国专家共识择期
14、择期PCIPCI建议阿司匹林口服建议阿司匹林口服100-300mg/d100-300mg/d预处理预处理2-3d 2-3d 术后阿司匹林术后阿司匹林100100300 mg/d300 mg/d继续长期服用继续长期服用冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林均应长期服用阿司匹林100100mg/mg/日（日（75-15075-150mg/mg/日日)美国心脏协会美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国医师学会美国医师学会 如何认识
15、阿司匹林与其他抗血小板药物如何认识阿司匹林与其他抗血小板药物 在血栓性疾病中的应用在血栓性疾病中的应用 COX1COX1抑制剂：抑制剂：阿司匹林阿司匹林 ADPADP抑制剂：抑制剂：抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂抑制剂 阿昔单抗阿昔单抗 依替巴肽依替巴肽 替罗非班替罗非班ADP=adenosine diphosphate,TXAADP=adenosine diphosphate,TXA2 2=thromboxane A=thromboxane A2 2,COX=cyclooxygenase.,COX=cyclooxygenase.Scha
16、fer AISchafer AI.Am J Med.Am J Med.1996;101:199-209.1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXATXA2 2ADPADP磷酸二酯酶磷酸二酯酶激活激活COXCOX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMPcAMP0 随访期 36月缺血性卒中、缺血性卒中、MIMI或有症状的动脉或有症状的动脉粥样硬化性外周粥样硬化性外周动脉疾病患者动脉疾病患者阿司匹林组：阿司匹林组：n=9586;325mg/n=9586;325mg/天天+安慰剂安慰剂,氯吡格雷组：氯吡格雷组：n=9599;75mg/n=9599;75mg/天天+安慰剂安慰剂 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究CAPRIECAPRIE研究研究 CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.CAPRIECAPRIE研究亚组分析研究亚组分析-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 M
