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1、抗心绞痛药抗心绞痛药Antianginal Drugs 教教 学学 目目 标标u掌握：掌握：抗心绞痛药物的分类、抗心绞痛药物的分类、药理作用、作用机制、适应症药理作用、作用机制、适应症和注意事项。和注意事项。u了解：了解：心绞痛发生机制。心绞痛发生机制。l病例病例：李女士，：李女士，66岁，劳累后有短暂胸骨后岁，劳累后有短暂胸骨后闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入院治疗，确诊为院治疗，确诊为稳定型心绞痛
2、稳定型心绞痛。l用药用药：硝酸甘油：硝酸甘油 0.3mg 舌下含化舌下含化 普奈洛尔普奈洛尔 10mg 口服口服病例讨论病例讨论l病例和用药讨论病例和用药讨论1.诱发心绞痛的因素是诱发心绞痛的因素是A.情绪激动情绪激动B.饱餐饱餐C.剧烈运动剧烈运动D.吸烟吸烟E.经常吃鱼肉经常吃鱼肉2.李女士最适宜的抗心绞痛药是李女士最适宜的抗心绞痛药是A.硝苯地平硝苯地平B.硝酸甘油硝酸甘油C.维拉帕米维拉帕米D.地高辛地高辛E.吗啡吗啡3.硝酸甘油最正确的给药方法是硝酸甘油最正确的给药方法是A.口服口服B.舌下含化舌下含化C.吸入吸入D.肌注肌注E.静滴静滴4.医嘱中普奈洛尔与硝酸甘油合用是为了医嘱中普
3、奈洛尔与硝酸甘油合用是为了克服硝酸甘油的哪个缺点克服硝酸甘油的哪个缺点A.血压下降血压下降B.血管扩张血管扩张C.耐受性耐受性D.头痛颜面潮红头痛颜面潮红E.反射性心率加快反射性心率加快 第一节 概述心绞痛心绞痛(angina pectoris)l【定义定义】冠状动脉供血不足引冠状动脉供血不足引 起的心肌急剧、暂时起的心肌急剧、暂时 的的缺血与缺氧缺血与缺氧所引起所引起 的临床综合症。的临床综合症。心绞痛心绞痛(angina pectoris)l【临床表现临床表现】疼痛疼痛-阵发性胸骨后阵发性胸骨后 压榨性疼痛，可放射压榨性疼痛，可放射 至心前区与左上肢。至心前区与左上肢。心绞痛心绞痛(ang
4、ina pectoris)l【病理生理机制病理生理机制】心肌组织氧的供需失衡心肌组织氧的供需失衡，致心肌暂时性缺血、缺，致心肌暂时性缺血、缺氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）聚积心肌组织，聚积心肌组织，刺激心肌自主刺激心肌自主 神经传入纤维神经传入纤维 末梢引发疼痛。末梢引发疼痛。劳累性心绞痛劳累性心绞痛(angina of effort)稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 (angina pectoris at rest)卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛
5、 中间综合征中间综合征 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛(mixed pattern of angina)心绞痛临床分型心绞痛临床分型不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛特点：特点：发作与心肌耗氧量无明发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态。显关系，多发生于安静状态。发作时症状重、持续时间长，发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。且不易被硝酸甘油缓解。特点：特点：劳累性和自发性心绞痛混合劳累性和自发性心绞痛混合出现，兼有劳累性和自发性心绞痛出现，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。这种心绞痛在临床上的临床表现。这种心绞痛在临床上实甚常见。实甚常见。特点：特点：由劳累、
6、情绪波动或由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。酸甘油可缓解。变异型心绞痛变异型心绞痛,也称也称血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛。l原因：由于在原因：由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛生痉挛，引起一片心肌缺血所致。，引起一片心肌缺血所致。l特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有STST段抬高的段抬高的一种特殊类型一种特殊类型l危害：能导致急性心肌梗
7、死、严重心律失常危害：能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室包括室速、室颤速、室颤)和猝死。和猝死。l【危害危害】心绞痛持续发作得不到及时缓解则心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为可能发展为急性心肌梗死急性心肌梗死，故应采取有效的，故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。治疗措施及时缓解心绞痛。心绞痛的治疗心绞痛的治疗【治疗策略治疗策略】缓解缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【药理作用药理作用】l 舒张舒张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或（和）（和）舒张舒张外周小动脉，减少外周阻力，减轻心外周小动脉，减少外周阻力，减轻心
8、脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心肌收缩力从而肌收缩力从而降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量。l 舒张舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而环的形成而增加冠状动脉供血增加冠状动脉供血。l 抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。l硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯l钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（calcium channel bocker）硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林硝苯地平、维拉
9、帕米、地尔硫卓、哌克昔林l-肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔l其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物 卡维地洛卡维地洛-去甲肾上腺素受体阻断药去甲肾上腺素受体阻断药 尼可地尔尼可地尔-新型的血管扩张药新型的血管扩张药 丹参酮丹参酮II-A磺酸钠磺酸钠-活血化瘀中药丹参成分活血化瘀中药丹参成分抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类第二节 硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯nitroglycerin isosorbide isosorbide dinitrate mono
10、nitrate硝酸甘油硝酸甘油【药理作用药理作用】l 降低：降低：心肌耗氧量。心肌耗氧量。通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量，心脏前后负荷，心脏前后负荷l 扩张：扩张：冠状动脉，增加缺血区血液灌注。冠状动脉，增加缺血区血液灌注。改变心肌血流分布，改善缺血区供血：改变心肌血流分布，改善缺血区供血：选择性扩张心外膜选择性扩张心外膜较大输送血管；增加心内膜下血供开放侧支循环；增较大输送血管；增加心内膜下血供开放侧支循环；增加缺血区血供加缺血区血供（见下页图）（见下页图）l 保护：保护：缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。硝酸甘油释放硝酸甘油释
11、放NO，促进内源性前列环素等的生成与释放，促进内源性前列环素等的生成与释放，抑制血小板聚集和黏附。抑制血小板聚集和黏附。心绞痛心绞痛 应用硝酸甘油应用硝酸甘油 非缺血区非缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油对冠脉血流分布的影响【作用机制作用机制】l美国药理学家：美国药理学家：佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德 发现发现NO是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯类通过释放有机硝酸酯类通过释放NO气体而舒张血管平滑肌，从而气体而舒张血管平滑肌，从而
12、扩张血管。扩张血管。“一氧化氮之父一氧化氮之父”“伟哥之父伟哥之父”【作用机制作用机制】lNO生成：生成：血管内皮细胞和神经细胞是血管内皮细胞和神经细胞是NO的生成细胞，的生成细胞，NO生成由一氧化氮合酶（生成由一氧化氮合酶（NOS）催化，以）催化，以L精氨酸为底精氨酸为底物，以还原型辅酶物，以还原型辅酶 （NADPH）作为电子供）作为电子供 体，生成体，生成NO和和L瓜氨酸。瓜氨酸。lNO扩散：扩散：血管内皮细胞血管内皮细胞 接受乙酰胆碱，引起胞内接受乙酰胆碱，引起胞内 Ca2+浓度升高，激活浓度升高，激活NOS，细胞释放细胞释放NO，NO扩散扩散 进入平滑肌细胞。进入平滑肌细胞。l【作用及
13、机制作用及机制】在平滑肌细胞，在平滑肌细胞，NO与胞质鸟苷酸环化酶与胞质鸟苷酸环化酶 （GTP-cyclase，GC）活性中心的）活性中心的Fe2结结 合，改变酶的构象，导致酶活性的增强合，改变酶的构象，导致酶活性的增强 和第二信使和第二信使cGMP合成增多。合成增多。cGMP可可 降低血管平滑肌中的降低血管平滑肌中的Ca2+浓度。引起血浓度。引起血 管平滑肌的舒张，血管扩张、血流通畅。管平滑肌的舒张，血管扩张、血流通畅。硝酸甘油：硝酸甘油：作为作为NO的供体，的供体，直接在平滑肌细胞内经谷胱甘直接在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出肽转移酶的催化释放出NO。l舌下含化舌下含化：因：因“
14、首过效应首过效应”，口服生物利用，口服生物利用度仅为度仅为8%。舌下含服因其脂溶性高，极易。舌下含服因其脂溶性高，极易通过口腔黏膜吸收。通过口腔黏膜吸收。l起效快起效快：含服后：含服后2-5min即可起效，疗效持续即可起效，疗效持续20-30min，血浆，血浆t1/2为为2-4min。l可经皮肤吸收：可经皮肤吸收：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂硝酸甘油软膏或贴膜剂【体内过程体内过程】【临床应用临床应用】l各型心绞痛各型心绞痛：稳定型（首选）：稳定型（首选）舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。l急性心肌梗塞急性心肌梗塞：静滴，早期
15、应用：静滴，早期应用l充血性心力衰竭充血性心力衰竭：急性（静脉给药），慢性：急性（静脉给药），慢性（长效制剂（长效制剂+强心药）强心药）【不良反应不良反应】l多数是多数是由其血管由其血管扩张作用扩张作用所致。所致。局部局部全身全身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压眼内压眼内压BP反射性心反射性心悸，诱发心绞痛悸，诱发心绞痛体位体位BP晕厥晕厥l长期大剂量长期大剂量可致高铁血红蛋白血症可致高铁血红蛋白血症l用药剂量大或反复应用易产生用药剂量大或反复应用易产生耐受性耐受性和依赖性和依赖性可能与细胞内生成可能与细胞内生成NO过程中需过程中需-SH基团，使胞内基团
16、，使胞内-SH氧化，致氧化，致-SH衰竭有关。可间歇给药或减小剂量。衰竭有关。可间歇给药或减小剂量。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯l为长效制剂为长效制剂l口服用于预防心绞痛口服用于预防心绞痛第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药【总体评价总体评价】l 临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对是对变异性心绞痛疗效最佳变异性心绞痛疗效最佳。l 本类药具有阻滞心肌细胞和平滑肌细胞的电本类药具有阻滞心肌细胞和平滑肌细胞的电压依赖性压依赖性L型钙通道，型钙通道，抑制抑制Ca2+内流内流，具有广，具有广泛的药理作用和临床应用。包括抗心律失常泛的药理作用和临床应用。包括抗心律失常及降压作用。及降压作用。l 心肌缺血伴高血压或心律失常心肌缺血伴高血压或心律失常者可选用其中者可选用其中某些药物。某些药物。【常用药物常用药物】硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 nifedipine verapamil diltiazem【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】阻滞阻滞Ca2+通道，抑制其内流而产生以下作用：通道，抑制其内流而产生以下作用：l降低心肌耗氧量
