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1、门诊处方点评实例分析门诊处方点评实例分析处方管理办法处方管理办法宗旨宗旨:规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全v 是医师、药师基本职责v 是医务人员职业道德集中体现处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）不分章节不分章节2828条条处方管理办法处方管理办法八章六十三条八章六十三条 并增加了两个附件：并增加了两个附件：处方标准处方标准 处方评价表处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视的重视（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与
2、给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。第三十五条第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：核内容包括：对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4了解药物的安全性（如治疗窗
3、的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需
4、要调整给药剂量）14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。u卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004.8u卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）2009.3我院药物不合理应用点评依据相关规定及配套措施门诊处方不合理门诊处方不合理用药实例用药实例合理处方合理处方不合理处方不
5、合理处方不规范处方不规范处方处方点评处方点评的结果的结果用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）卫医管卫医管201028201028号号 不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方及其它。处方点评备注表不合理处方表 门诊抗菌药物的使用，应以口服为主，严格控制静脉输液静脉推注的形式使用抗菌药物。1.违反禁忌症、慎用症用药 例临床诊断：上感、青光眼 用药：酚麻美敏片*10片 用法：每次1片，每日3次，口服分析：酚麻美敏片每片含对乙酰氨基酚325mg、氢溴酸右美沙芬15mg、盐酸伪麻黄碱30mg和马来酸氯苯那敏2mg.而马来酸氯苯
6、那敏有轻度阿托品样作用，可升高眼压，加重青光眼病情。建议：用氨酚伪麻美芬片 分析1、左氧氟沙星针妊娠、哺乳期妇女禁用。2、阿奇霉素氯化钠注射液 孕妇及哺乳期妇女慎用。3、舒胆通片孕妇禁用4、熊去氧胆酸片 本品FDA分类属B类药物，孕妇及哺乳期妇女慎用。患者家属要求退药，影响医院、医生声誉！例：临床诊断：感冒年龄：16岁用药5葡萄糖注射液 250ml 2瓶 左氧氟沙星针0.1g*2ml4支 0.9氯化钠注射液250ml 2瓶 病毒唑针0.1g 10支分析.左氧氟沙星针属于喹诺酮类药，18岁以下患者禁用。.禁忌用药医生不可加签字要求发药.现有的喹诺酮类药有诺氟沙星（氟派酸），环丙沙星，氧氟沙星，左
7、氧氟沙星，氟罗沙星，加替沙星等。2 2、剂量过大或不足，用法用量不规范（不包、剂量过大或不足，用法用量不规范（不包括录入错误）括录入错误）例阿奇霉素颗粒0.25*3袋2盒 sig 0.25 bid分析：阿奇霉素颗粒依照说明书用法必需是每天顿服。例诊断：慢性前列腺炎阿奇霉素颗粒0.25*3袋7盒 sig 0.75qd分析每次0.75g，用量过大 3、同类药重复使用例：诊断药物疹用药赛庚啶片 2mg*18片 扑尔敏片 4mg*18片 强的松片5mg*18片 分析：赛庚啶片，扑尔敏片同为H1受体拮抗剂，两者合用中枢抑制的不良反应增加 例诊断感冒用药维C银翘片24片*1盒 复方氨酚烷胺胶囊分析：二者同
8、时含有对乙酰氨基酚,扑尔敏，有增加肾毒性的危险，并增强中枢抑制。患者男，72岁，诊断为糖尿病，用药：瑞格列奈片1 mg，3次/d 格列齐特缓释片60 mg，1次/d。两药作用机理相同，均为通过升高胞内钙离子浓度，刺激 胰岛素分泌产生降糖作用，属重复用药。4、选用溶酶不当例5葡萄糖注射液250ml 3瓶 sig:250ml ivgtt qd青霉素钠注射液160万u12支 sig 640万uivgtt qd分析：-内酰胺类药在酸性或碱性条件下易分解失效，分解产物青霉烯酸含量增加200多倍，过敏不良反应大大增加青霉素类、头孢类药只能选PH值为中性的生理盐水作溶酶例0.9 NS 250ml 2 瓶氟罗
9、沙星针0.2 2支分析：氟罗沙星针说明书中已注明本品忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。5、联用禁忌或联用不宜药理性药理性配伍禁忌配伍禁忌物理性物理性配伍禁忌配伍禁忌化学性化学性配伍禁忌配伍禁忌按照配伍禁忌的性质，可将它区分为以上三按照配伍禁忌的性质，可将它区分为以上三类：类：联用禁忌联用禁忌或联用不或联用不宜宜药理性配伍禁忌亦称疗效性配伍禁忌，是指处方中某些成分的药理作用间存在着拮抗，从而降低治疗效果或产生严重的副作用及毒性。例如，在一般情况下，泻药和止泻药、毛果芸香碱和阿托品例：临床诊断鼻炎呋麻滴鼻剂10ml*1支特非那丁片60mg*12片*1盒克拉霉素分散片0.25g*6片*2盒分
10、析：克拉霉素为肝药酶P450抑制剂，和特非那丁同用，可增加其血药浓度，增加心脏的毒副作用，禁止二者联用 克拉霉素亦应避免和西沙必利、江波必利、息斯敏等有心脏毒副作用的药物同用，避免和地高辛同用 例：诊断：疣阿奇霉素颗粒0.2512片5盒克林霉素胶囊0.1512片5盒分析：疣是由人类乳头瘤病毒（）所引起的表皮良性赘生物,不适用抗菌素.阿奇霉素为大环内酯类药，克林霉素是林可霉素类，两者均作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长。所以二者在50S亚基上呈竞争性拮抗，不宜同用。.同时作用于细菌核糖体50S亚基的药物有：大环内酯类、酰胺醇类(氯霉素类)、林可霉素类 例：诊断 神经痛消炎痛片 25m
11、g*30片维生素 B6片10mg*100片维生素B1片 10mg*100片强的松片 5mg*50片.消炎痛为非甾体消炎镇痛药，胃肠道毒副反应较大：出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，出现溃疡、胃出血及胃穿孔，与皮质激素、促肾上腺皮质激素同用，可增加胃肠道溃疡或出血的危险。物理性配伍禁忌即某些药物相互配合在一起时，由于物理性质的改变而产生分离、沉淀、液化或潮解等变化，从而影响疗效。例如活性炭等有强大表面活性的物质与小剂量抗生素配合，后者被前者吸附，在消化道内不能再充分释放出来。例蒙脱石散3g*10袋1盒sig 3g tid左氧氟沙星胶囊0.112片1盒sig 0.2 bid分析：蒙脱石
12、为散剂，有强大的吸附性能，如需服用其它药物，一般分开服用。化学性配伍禁忌即某些药物配伍在一起时，能发生分解、中和、沉淀或生成毒物等化学变化。例如，氯化钙注射液与碳酸氢钠注射合用时，会产生碳酸钙沉淀。但是，还有一些药物在配伍时产生的分解、聚合、加成、取代等反应并不出现外观变化，但却使疗效降低或丧失。例例0.9氯化钠注射液100mlsig 100ml ivgtt qd 葡萄糖酸钙针1g*10ml*1支 sig 10ml ivgtt qd 地塞米松针5mg*2支 sig 10mg ivgtt qd 分析：地塞米松针系磷酸盐，和葡萄糖酸钙形成不溶性沉淀磷酸钙。6、合并用药过多，加药率过高 例：聚肌胞针
13、2ml*4支病毒唑针0.1*2支奈替米星针0.1*2支利多卡因针5ml*2支左氧氟沙星眼药水2支阿昔洛韦眼药水2支复方托品酰胺眼药水1支维生素C片0.1100片1瓶分析：处方管理办法第十条：一张处方不能超5种药品7、抗生素常见不合理用药选药不当，超抗菌谱用药例诊断：胃炎法莫替丁片20mg*24片*1盒熊去氧胆酸片50mg*30片*2瓶头孢克洛片0.375*6片*2盒分析：头孢克洛无抗幽门螺旋杆菌作用。例 诊断：甲癣强的松片5mg*18片克拉霉素分散片0.25*6片*1盒分析：甲癣为浅部真菌感染性疾病，克拉霉素不能抗真菌 强的松为糖皮质激素，可抑制机体免疫系统功能，使致病菌更加活跃，使甲癣顽固难
14、愈。疗程过长或过短例阿奇霉素颗粒0.25*3袋1盒sig 0.5 qd 分析：按照该药说明书用法用量说明：1.沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1.0g。2.对其他感染的治疗：第1日，0.5g顿服，第25日，一日0.25g顿服；或一日0.5g顿服，连服3日。处方中，疗程过短，无法控制病情，容易引起耐药菌的产生。多种抗生素联用a.联用拮抗例：诊断：支气管炎 0.9%氯化钠注射液 250ml*3瓶 头孢唑啉钠针 0.5*30支 阿奇霉素分散片 0.25*6片 2盒 分析：繁殖期杀菌剂(青霉素类、头孢菌素类)不能和速效抑菌剂(氯霉素类、大环内酯类、林可霉素及四环素类)联用，后
15、者可拮抗前者的效能。b.毒副作用累加例 诊断：泌尿生殖肿瘤 0.9%氯化钠注射液 250ml*2瓶 sig 250ml ivgtt qd 林可霉素针 0.6*4支 sig 1.2 ivgtt qd 依替米星针 250ml*2瓶 sig 250ml ivgtt qd 分析：林可霉素和依替米星同具神经肌肉阻断作用，不宜同用 c.三联、四联用药存在 例 诊断 急性扁桃体炎 5%葡萄糖注射液 250ml 左氧氟沙星针 0.3 0.9%氯化钠注射液 250ml 利巴韦林针 0.5 头孢克洛缓释片 0.375g*6片 分析：三联用药，加速耐药菌的出现。抗生素和活菌制剂合用抗生素和活菌制剂合用 培菲康胶囊0
16、.21g*24片*2盒 诺氟沙星片0.112片2板 分析：培菲康为双歧三联活菌，二者同用，呈药理性拮抗。用药品种最多、最不合理的首推抗生素。MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),VISA（耐万古霉素中介珠）,VRSA（万古霉素耐药珠）,MDR-Ab（耐药的鲍曼不动杆菌）等大量耐药菌珠的出现，为人类将进入后抗生素时代（没有抗生素可用的时代）灾难时代敲响了警钟。其它用药不适宜情况其它用药不适宜情况（一）特殊人群禁用：（二）药物使用未按皮试要求：特殊人群禁用特殊人群禁用1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊：不合理用药处方点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年。特殊人群禁用特殊人群禁用2、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片：不合理用药处方点评：该药怀孕20周以内的孕妇禁用。因为该药对于孕妇尚无足够的研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。特殊人群禁用特殊人群禁用3、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙星注射液。星注射液。不合理用药处方
