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1、第八章特殊病原菌医院感染预防与控制第一节多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氯西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLS)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里金属-内酰胺酶NDMT或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分支杆菌等。一、预防与控制1.建立多重耐药菌的连续性监测。微生物室发现感染病原体应立即报告临床科室和医院感
2、染控制办公室，医院感染控制办公室应到临床r解情况并给予隔离指导。2.合理使用抗菌药物，应用抗菌药物治疗前及时留取临床标本，及早确定感染性疾病的病原学诊断，根据药物敏感试验选用抗菌药物。3.尽量缩短住院时间，严格掌握侵袭性诊疗的适应证，并减少侵袭性设备如气管插管、人工呼吸机、深静脉插管、留置导尿管等的应用。4.做好多重耐药菌感染患者的隔离，将患者隔离在单人病房、隔离病房或同种疾病的病房。在患者床旁或病室设接触隔离标志，实施接触传播的隔离措施。5.尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。医护人员相对固定，专人诊疗护理。6.实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂
3、面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时应穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。7.完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣放入黄色垃圾袋中。8.严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触患者前后必须洗手和手消O9.临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性(每次间隔24小时)方可解除隔离。二、医疗物品及环境的消毒1.所有与患者接触的监护设备及医疗仪器，包括听诊器均需固定使用。2.使用后的医疗器械应先用含有效氯IooOmg/L的消毒剂浸泡3060分钟，预消毒后,装入带盖的塑料容器内
4、，注明“特殊感染”标志送消毒供应室进一步清洗、消毒灭菌。3.物体表面、地面及门把手等每日用含有效氯100Omg/L的消毒剂擦拭消毒。4.每日定时用空气消毒器消毒空气2次，每次30分钟。5.进行床旁珍断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用含有效氯100Omg/L的消毒剂进行擦拭。6患者的被服定时更换，更换后的被服应单独放入双层黄色垃圾袋内封口，并贴上传染性衣物标志，送洗衣房按感染性衣物消毒处理。7.患者离开隔离室进行诊断、治疗时，应先通知诊疗科室，以便及时做好感染控制措施。转科时必须有工作人员陪同，向接受方说明对该患者应使用接触传播的隔离预防措施。8医疗废物用黄色垃圾袋密封包扎，必耍时采用
5、双袋法包装，及时送医疗废物暂存地，交医疗废物集中处置中心焚烧处理。第二节VRSA感染及暴发预防与控制以下控制措施必须建立在对多重耐药菌的传播及控制的基础之上，医院发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）应立即上报有关卫生部门，进行鉴定确认后，报疾病控制部门，对相关患者施行严密隔离。一、VRSA感染者与携带者的控制1.住院期间患者必须单间隔离。2.在VRSA感染者病房门口置放一警示牌（隔离牌），防止无关人员进入并提醒进入者应屏障隔离并在出病室前洗手。所有进入房间人员的名字必须记录在案，以备将来进行鼻腔带菌情况调查.3.VRSA肺炎患者如要求使用机械通气装置，必须备有过滤器或冷凝气阀，置于呼气管道
6、以防污染通气设备。4.当患者需要鼻腔上氧时，所有进入房间的人员都必须戴标准外科口罩。5.如思者仅鼻腔携带VRSA,则必须使用莫匹罗星（mupirocin）去除携带的菌株。6.对于非急诊用仪器设备（如电子体温表、血压计、听诊器、静脉输液架、便器、轮椅）等，不能与其他患者共用。7.检查患者所用的抗菌药物方案，必须停用所有可使VRSA选择性生长的药物而改用替代药物。8.全院应控制万古霉素的使用，抗菌药相关性肠炎可使用甲硝哇治疗。9.VRSA感染或携带者出院前，在病房患者姓名牌、病历夹封面上标明病原学警示标志，并输入医院信息系统。10.既往感染或携带过VRSA的思者再次人院时必须立即隔离直到鼻腔或以往
7、VRSA的感染开放部位培养结果为阴性才能取消隔离。二、医护人员的控制1.进入患者房间的所有人员都必须戴清洁手套，穿一次性隔离衣，并在离开房间前脱去手套和隔离衣。脱去手套之后必须用4%氯己定（洗必泰）或60%异丙醇洗手。2.当进行可能产生气溶胶的操作（如抽吸器、纤支镜、吸痰或雾化治疗等）时必须戴上标准外科口罩及护目镜。3.必须尽量减少与VRSA感染或携带者接触的医务人员数吊:。最好限制每套诊疗班为一名护士、一名医师，所有的治疗及其他辅助服务也应尽可能由他们完成。4.所有为VRSA患者的诊疗医务人员都必须进行鼻腔VRSA带菌监测，每2周1次。5.对葡萄球菌携带高度易感的医务人员（如使用激素治疗者、
8、皮炎者及糖尿病患者）不能诊疗或护理VRSA感染或携带者。6.采集培养或其他临床实验标本必须由病房内工作人员执行，并按前述戴上保护性手套、衣服、口罩、护目镜等。三、物品的控制1.指导保洁人员用消毒剂每日清洁所有患者活动场所及附近区域，在其他地方不能使用该房间使用过的抹布，使用过的抹布必须灭菌处理。2.VRSA感染或携带者出院进行终末消毒后必须进行环境采样培养，房间的空气、物体表面及房内使用仪器均应无VRSA生长。3.被证实有VRSA医院内传播的医院必须关闭，直至检查合格为止。对未感染的患者要求转到其他医院并应隔离至2次（间隔时间达48小时以上）鼻腔培养VRSA阴性。4.如患者需离开隔离室进行诊断
9、、治疗，都应先电话通知诊疗科室。5.进行床边诊断（如便携式照片、心电图）的仪器必须在检查完成之后用消毒剂进行擦拭。6.从感染或携带者获得的标本必须放在防漏的塑料袋内进行运送，标本必须立即直接送检，不能通过其他管道传输系统。实验室应注意防止袋子外面的污染，可套双层袋，不能同袋装入其他标本。四、微生物室的控制（一）标本运送为减少工作人员携带VRSA的可能，应尽可能减少处理VRSA患者标本的工作人员，所有来自于VRSA患者的标本应直接送交实验室而不应通过常规标本收集区域。（二）标本处理1.VRSA患者标本必须立即放到生物安全柜内直至进行操作。2.实验室负责人在接种标本前先检查培养要求，避免不必要的培
10、养项目，以限制含VRSA的培养数最。3.标本处理要求有两名工作人员，一名只做在生物安全柜内进行的工作，另一名作为操作者的助手，只协助传递物品。4.生物安全柜内必须备有充满消毒剂的喷瓶、有消毒剂的消毒容器（以浸泡用过的玻片、吸管等）、废物丢弃的标志袋（袋上有生物危险袋的醒目标志）和接种后平板置入的清洁标本袋.5.尽可能减少标本接种的平板数，且平板都必须直接置入清洁标本袋内。一旦平板孵育出VRSA,标本袋则必须进行封闭。标木袋的外面必须用消毒剂喷洒，消毒同时用纸巾进行擦拭，使用过的纸巾必须放入到有生物危险袋”标志袋内。6.装有孵育平板的袋必须放入大的既无催化剂又无气体产生的厌氧罐中，应有两名工作人
11、员操作，一名工作人员将平板放入厌氧罐后，另一名工作人员将罐移出生物安全柜；如罐内己放入平板，则另一名工作人员应关闭罐同时放入孵育箱内。7.剩余标本及运输器材必须放入有生物危险袋”标记的标志袋，同时用绳子扎紧。如果在生物安全柜内，生物危险”标志袋应装入第2个生物危险标志袋，同时再次用绳子扎紧。8.工作人员必须用消毒剂喷洒于工作台面、侧面、通风处，在消毒剂作用10分钟后，残余的消毒剂必须用70%乙醇擦干净。9.一名工作人员将扎紧袋口的袋子交给另一名工作人员后者立即将污物袋送到高压灭菌器内，消毒30分钟。(三)标本鉴定程序1.所有标本鉴定均必须在生物安全柜内由两名人员进行同样的操作，一名工作人员在操
12、作室进行操作，另一名工作人员则协助工作。2.所有培养物、药敏、生化试验在放入孵育箱前必须放入厌氧罐或有之字封口的标本袋。3.所有来自VRSA患者的标本培养过程中使用的试剂必须弃于有生物危险”标志袋中，不可弃的试剂或仪器，只用于以后VRSA患者的标本签定。平板必须在所有试验结果完成之后放入有之字封口的标本袋，到丢弃时从生物安全柜内取出。4.所有丢弃平板、玻片、生化产物均须袋装且如上述进行消毒。5.标本必须保存以备将来研究使用，将510个菌落单位加入Iml肉汤后加入15%甘油，在实验室非通道区-7(C冰箱冷冻保存。五、VRSA暴发的控制措施1.同一病区发现两例或以上的VRSA感染或带菌者应警惕VR
13、SA暴发，应保留所有菌种以便以后进一步微生物研究，菌种必须冷冻保存在-70实验室非通道区。2.对所有接触VRSA患者的工作人员留取鼻拭子，发现携带VRSA的所有工作人员均必须鼻腔内使用莫匹罗星(mupirocin)药膏涂抹每口2次，共5天。使用莫匹罗星之后72小时再留取鼻拭子，48小时之后再次取样。如治疗后VRSA培养仍阳性，该工作人员必须调离工作区并再次使用莫匹罗星治疗。如两次培养中有1次为阳性，则必须在第2次取样至少48小时第3次取样培养，如第3次仍为阳性，则工作人员必须调离工作区并再次使用莫匹罗星治疗直至转阴。3.调离医疗区的工作人员返回工作岗位之前必须有两次间隔48小时以上的鼻拭子VR
14、SA培养均有阴性的报告证实。4.同一病房的所有患者必须进行鼻拭子和创面采样培养，并采取相应的预防隔离措施。第三节非结核分支杆菌医院感染预防与控制非结核分支杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可导致免疫力低下的患者发生感染。尤其是注射部位易造成非结核分支杆菌感染暴发，对患者健康造成危害。因此医疗机构和医务人员应加强非结核分支杆菌医院感染预防与控制工作。1.认真贯彻落实医院感染管理办法、消毒管理办法及医院各项医院感染管理规定，严格执行各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因
15、医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。2.加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。3.严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和使用。4.加强医院感染监
16、测工作。及时发现早期诊断感染病例，特别是发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分支杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分支杆菌医院感染。5.一旦发现非结核分支杆菌医院感染病例，住院医师应立即报告科主任，并于24小时之内填写医院感染病例登记表，上报医院感染控制办公室；出现非结核分支杆菌感染暴发事件时，应当按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等有关规定进行报告.6.非结核分支杆菌患者应单间隔离，门口挂接触隔离标志，专人护理，严格限制出入房间的人员。所有出人房间的人员必须严格防护，穿隔离衣、戴口罩、帽
