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1、颈部创伤诊疗规范【导读】颈部创伤通常分闭合性创伤与开放性创伤两类，因颈部与颅脑、眼、口腔、颈椎等邻近，创伤时多为合并伤，以颌面部及眼部合并伤为多见，不论闭合性或开放性损伤，骨组织易发生骨折或碎骨片，早期症状有出血、呼吸、吞咽及发声困难、听力及平衡障碍以及合并伤等症状，中期主要表现为继发性出血、局部感染、肺部及颅内感染等并发症，后期多有瘢痕狭窄，可发生呼吸及吞咽功能障碍或神经功能障碍等后遗症，开放性损伤，常有异物存留。本章内容有颈部闭合性创伤与开放性创伤临床表现、诊断与治疗等。第一节颈部闭合性创伤颈部闭合性创伤(closuretraumaticinjuriesofneck)可由勒缢、拳击、车祸、
2、地震灾害及各种钝器撞击等所引起，虽颈部皮肤无伤口，但可波及颈动脉、咽喉、气管、食管、舌骨、肌肉及颈椎等，而发生皮下气肿、颈部神经、血管及咽喉与气管的损伤。临床上常见喉钝挫伤、气管闭合性损伤、咽部及食管闭合性损伤、舌骨骨折、颈动脉创伤性栓塞与椎动脉创伤性栓塞等，喉钝挫伤已在喉科学章节专门论述，本节将重点讨论气管闭合性损伤、咽部及食管闭合性损伤、颈动脉创伤性栓塞。一、气管闭合性损伤气管闭合性损伤不多见，但如气管一旦遭受挫伤，则将危及生命，或形成气管狭窄，影响呼吸功能。气管撕裂伤或断离如不及时处理，严重者可立即死于呼吸道阻塞或胸腔重要器官功能衰竭，如气胸、心包填塞等。【症状】粘膜或软骨环撕裂，血液流
3、入气管，引起刺激性咳嗽，阵发性咳出带泡沫血痰。体征有皮下气肿，气肿呈局限和非进行性，或经数小时后发展迅速，严重者波及全身。尚可伴有纵隔气肿，张力性气胸，而出现呼吸困难、缺氧、发细。气管创伤处有疼痛与压痛，合并食管损伤，患者觉吞咽疼痛。已撕破食管，可并发气管食管瘦，重者可引起纵隔炎。【诊断】颈部挫伤或胸部挤压伤后，咳泡沫血痰，呼吸困难，应高度怀疑有气管挫伤。须立即进行X线检查。CT扫描可显示气管软骨环损伤情况。患者情况允许，亦可进行支气管镜检查，以明确气管损伤部位和程度。【治疗】处理原则是立即恢复和维持呼吸道通畅，早期行气管修补术，防止气管狭窄形成；后期气管狭窄轻度者进行扩张治疗；重度者需行狭窄
4、部切除及气管成形术。二、咽及食管闭合性损伤【病因】外力挤压含空气的咽腔及颈段食管，将管腔冲击于坚硬的颈椎骨质上，导致破裂。高压气流冲入咽部及食管，或食管被强力牵拉，超过食管本身弹性限度，均可引起粘膜撕裂。【症状】局部疼痛明显，吞咽时加重，拒绝进食，甚至连唾液也不能咽下。呕吐物为带血唾液或血液。皮下气肿与纵隔气肿是食管破裂重要体征。呼吸困难和发细是并发纵隔气肿、气胸和纵隔感染所致。下咽部或食管挫伤穿孔，唾液与食物进入颈深筋膜间隙，不及时处理，将发生颈深部感染和纵隔炎。【诊断】X线检查可见颈部软组织内有空气阴影；若有感染，可发现咽后壁或纵隔增宽及气管移位等。食管造影剂X线摄片可显示食管破裂部位。内
5、镜检查可了解损伤部位和范围。【治疗】积极预防感染，早期缝合裂孔，感染后应早期彻底引流。绝对禁食，嘱患者将唾液和口腔分泌物吐出，注意口腔和咽部卫生。输液维持营养，应用有效抗生素。咽部及食管粘膜较大撕裂者，早期行一期缝合术。如已有感染,尽早切开，充分引流，行二期缝合术。为了促进愈合，行鼻饲流汁，损伤严重者，必要时行胃造瘦术。纵隔气肿或感染出现呼吸困难，早期行气管切开术。三、颈动脉创伤性栓塞【发病机制】颈部挫伤可直接挤压颈动脉管壁；颈部过度后伸或扭转，或外力使脑组织移位，则上端固定于海绵窦的颈内动脉突受牵拉；颅颈外伤和颅底骨折；挫伤后粥样硬化块脱落发生栓塞。【症状】1 .颈部血肿形成颈动脉受挫伤后，
6、颈前三角区可有血肿形成。2 .HOrner综合征伤及颈内动脉邻近的上颈交感链和第1颈神经节所致。3 .短暂性大脑缺血性发作与颈动脉粥样硬化狭窄及血栓形成所发生大脑缺血性发作的机制相同。4 .有中间清醒期自受伤到出现严重神经系统病征之间有一个清醒的间隔期，为颈动脉挫伤的一个特征。5 .神智清醒患者出现单个肢体瘫痪或偏瘫因血管痉挛或血栓形成使大脑缺血软化，出现单瘫或偏瘫。【诊断】颈总动脉或颈外动脉已有栓塞，可使面动脉或颗浅动脉搏动消失，手指触诊诊断意义是有限的。可靠诊断方法是颈动脉造影术，可见到颈外动脉或颈内动脉闭塞的典型表现，血管呈带捆形或圆锥形变狭窄。视网膜动脉压力测定，经颅多普勒（TCD）检
7、查对颈内动脉血栓形成有一定诊断意义。应与脑外伤后颅内血肿，如硬脑膜外血肿或硬脑膜下血肿相鉴别。【治疗】治疗原则为解除血管痉挛，防止血栓形成，制止血栓扩展，维持最大的侧支循环。可用解痉药物如妥拉苏林等。为防血栓形成，酌情用抗凝剂治疗如肝素等。患者须绝对卧床休息和限制头部运动。颈内动脉内血栓呈进行性发展，预示将出现颅内严重病变，多主张进行手术清除血肿，取出血栓，修复血管，可能比消极等待效果为好。第二节颈部开放性创伤颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。【症状及检查】1.颈部伤口检查首先确定是切割伤还是穿入伤，其次对伤口位置、大小、深浅
8、和颈部重要结构有无损伤检查清楚。（1）喉气管损伤：常有气泡逸出，或有声嘶或失声表现。喉软骨骨折移位时，喉前后径变短，可立即发生声嘶或失声。自觉吞咽疼痛，吞咽困难，咳嗽无力，不能转动头部，可有喉水肿，喉粘膜下血肿体征。（2）咽食管损伤：有吐血、呕血及吞咽疼痛和困难，吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出，亦可有颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。（3）血管和神经损伤：动脉伤多见于颈总与颈外动脉，出血猛烈；颈部大静脉损伤也能引起大量出血，主要危险是空气栓塞；神经损伤多见于喉上神经、喉返神经、迷走神经与膈神经等。（4）甲状腺损伤：切割伤患者中，易于查出。腺体可能被切破
9、，也可能被切去一部分，容易形成血肿。（5）胸膜顶损伤：呼吸道虽通畅，但患者有呼吸困难，检查发现气胸或血气胸。（6）颈椎损伤：轻者可无症状，或轻微颈痛，头颈保持固定位置，运动受限，颈椎可有压痛或畸形。颈椎损伤较重者，可出现高位截瘫或在损伤以下脊神经分布区感觉障碍。【急救处理】颈部开放性损伤主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏ABC原则，即首要注意气道（airway）,出血（bleeding）和循环（circulation）状况。1 .解除呼吸道的阻塞立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。2 .止血与抗休克紧急情况下可用
10、拇指直接压迫血管主干。如颈总动脉或其分支出血，可于伤侧胸锁乳突肌中点、环状软骨平面，用手指对着第六颈椎横突压迫颈总动脉，或用纱布直接填塞创口压迫止血，然后用不环绕颈部的胶布固定。鼻出血可用凡士林纱条填压。其他伤口可行包扎或向伤道内填压，或缝合和结扎血管止血。颈部伤口不能用环形包扎，因为有可能压迫静脉回流，加重局部水肿，引起呼吸困难。如损伤在一侧，可于健侧用夹板或把健侧上肢上举贴于头部作为支架行单侧加压包扎（图6-5-1）。疑有颈部大血管损伤者应立即结扎或行血管缝合修补。出血较多者应予输血、输液、防治休克。3 .解决吞咽困难：吞咽困难者可进行鼻饲饮食或输液。4 .清创和抗感染：彻底清创，去除异物及坏死组织，对位缝合，放置引流可达一期愈合。早期给予抗生素及破伤风抗毒素，可有效预防感染或并发症发生。5 .异物处理：原则上均应清除。6 .气管及食管创伤的处理。（1）气管伤：须迅速缝合气管破口，必要时做气管切开。（2）食管损伤：立即禁饮食，并行扩创将食管伤口修齐，双层内翻缝合，术后必须做空肠或胃造瘦。
