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1、附件：1.建筑施工安全检查评分汇总表2.建筑施工项目安全检查总体评分表3.工程项目分包单位安全生产标准化评价表4.黑龙江省建筑施工项目安全生产标准化考评申请书5.工程项目安全生产标准化考评结果告知书6.建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表7.黑龙江省建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表8.企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表9.企业近三年安全生产标准化自评情况汇总表10.黑龙江省建筑施工企业安全生产标准化考评结果告知书建筑施工安全检查评分汇总表施工项目名称建筑面积（肝）结构类型总计得分M分100分项目名称及分值安全管理（满分W分）:明施工（满分15分）手脚架（满分10分）基坑工程
2、（满分10分）模板支架（满分10分）l出作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）自评机构评语：项目自评机构负责人（签章）年月日监理单位意见（负责人签章）年月日建设单位意见（负责人签字）年月日年月建筑施工项目安全检查总体评分表年月日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号评分分项检查评分表得零分数时间12345（此项表格数量UJ根据实际情况自行添加）平均分分项检查评分表得O分数合计自评等级奖惩情况序号类别项目等次数量（条、次、起）1批评处罚建设主管部门下达隐患整改停工整改通报批评省级市级县级行政
3、处罚经济处罚哲扣或吊销证书停止执业2表#奖励表彰奖励省级市级县级通报表扬省级市级县级3事故情况一般事故较大事故重特大事故注：表彰奖励应提供佐证材料工程项目分包单位安全生产标准化评价表工程项目名称总包单位名称项目负责人分包单位名称分包单位安全生产许可证编号分包单位项目负责人或主要负责人安全生产考核合格证编号分包单位现场专职安全员安全生产考核合格证编号监理单位总监理工程师项目总承包评价：项目负责人：（盖章）年月日总监理工程师：（盖章）年月日分包单位负责人：（盖章）年月口黑龙江省建筑施工项目安全生产标准化考评申请书项目名称：申报日期：年月口联系人：联系电话：承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工项目安全
4、生产标准化综合考评资料全部真实、合法、有效。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。项目自评机构负责人（签字）:年月日工程项目基本情况表年月日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位安全生产许用证编号项目负责人监理单位资质等级总监理工程师建设单立项目负责人项目考评情况表施工单位意见项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。项目负责人（签字）：单位:（公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：单位:（公章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）t单位:（公章）年月日项目考评主体意见负责人（签字）:单
5、位:公章）年月日工程项目安全生产标准化考评结果告知书（施工单位名称）：你单位提交的（施工项目名称）项目的安全生产标准化考评申请材料已收到。按照黑龙江省建筑施工安全生产标准化考评实施细则相关规定，结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考评结果为：（优良、合格、不合格）考评结果为不合格的主要原因：1.2.3.附表：建筑施工项目基本信息表（监督机构公章）年月日工程项目名称工程项目地址施工总包单位名称安全生产许可证编号施工总包单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工总包单位专职安全员安全生产许可证编号分包单位名称1安全生产许可证编号分包单位项目负责人或主要负责人安全生产考核合格证
6、编号分包单位名称2安全生产许可证编号分包单位项目负责人或主要负责人安全生产考核合格证编号分包单位名称3安全生产许可证编号分包单位项目负责人或主要负责人安全生产考核合格证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师附表注：分包单位名称和分包单位项Fl负责人或主要负责人栏可根据实际情况自行添加。建筑施工项目基本信息表建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表序号工程项目名称施工单位及项目负责人建设单位及项目负责人监理单位及总监理工程师分包单位事故情况行政处罚情况通报批评情况停工次数考评结果11、2、3、2345地市：时间：
7、年月口1()黑龙江省建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（年度）申报企业：（盖章）申报日期：年月日联系人：联系电话：承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。法定代表人（签字）:单位盖章:年月日企业名称法定代表人安全生产考核合格证编号企业资质等级企业注册地址电话安全生产在可证书编号安全生产许可证有效时间施工企业自评结果年度，我单位受到省级通报表扬一次，市级通报表扬一次，县级通报表扬一次；省级以上表彰次，市级表彰一次，县级表彰.一次；省级以上通报批评一次，市级通报批评一次，县级通报批评一次；
8、资质降级起，经济处罚一起，暂扣安全生产许可证一起；发生一般事故一起，较大事故一起，重特大事故一起。根据施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77-2010）等进行自评，自评汇总分数为：一分。其中安全生产管理一分，安全技术管理：_分，设备和设施管理：_分，企业市场行为：一分，施工现场安全管理：一分，企业自评结果为：O企业法人（签字）：企业公章：年月日地（市）住房城乡建设主管部门审核意见负责人：（签字）公章年月日注：表彰奖励应提供佐证材料附件&企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表工程项目名称项目考评主体考评时间考评结果年度1.2.3.年度1.2.3.年度1.2.3.工程项目数量总计考评结果优良
9、的工程项目数量考评结果合格的工程项目数量考评结果不合格合格率%的工程项目数量注：根据工程数量实际情况可增加表格数量企业近三年安全生产标准化自评情况汇总表年度年度年度自评分三个年度自评分平均值市地审核意见奖惩情况通报批评省级以上_I次市级.次县级次行政处罚降级起经济处罚起暂扣安全生产许可证起通报表扬省级以上次市级次县级次表彰奖励省级以上次市级次县级次事故情况一般事故起较大事故起重特大事故起注：根据工程数量实际情况可增加表格数量黑龙江省建筑施工企业安全生产标准化考评结果告知书（建筑施工企业名称）：根据你单位提交的近三年建筑施工企业安全生产标准化自评材料，按照黑龙江省建筑施工安全生产标准化考评细则的规定，结合日常监管情况，对你单位至年度建筑施工企业安全生产标准化工作进行考评，考评结果为:（优良、合格、不合格）。建筑施工企业基本情况：一、安全生产许可证编号：二、企业主要负责人：三、企业主要负责人安全生产考核合格证编号：考评结果为不合格的主要原因：请你单位就上述问题在年月日前整改完毕。（企业考核主体名称）（盖章）年月日
