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1、心电图的电极安放心电图的电极安放胸导联胸导联,V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2V4连线中点V4第5肋间与锁骨中,线相交处V5腋前线与V4水平,线相交处V6腋中线与V4水平,线相交处安放电极注意事项:,1.病人处于放松状态,2,病人平静呼吸心电图波形、波段的心电图波形、波段的命名及测量命名及测量心电图各波形态及意义心电图各波形态及意义T波：心室激动波后恢复,的心电位形态：与主波方向一致。但,AvL,AvF,V1,V2,例外,心电图各波形态及意义心电图各波形态及意义ST段:,QRS波终点到T,波起点线段正常ST段应与基线平行,阅读及分析心电图的顺序阅读及分析心电图的顺序1,心率2,
2、心律3,波形,P波,QRS波,T波,U波4,间期,P-R间期,Q-T间期图1.患者25岁,孕妇,主诉:心跳不齐,听诊心脏有柔和的收缩期杂音，其余正常，问心电图表现？该怎么办？答案1ECG表现：窦性心律,电轴正常,室性早搏,QRS波群和T波正常临床解释：偶发室早但ECG大致正常，妊娠时室早非常常见，并且收缩期杂音几乎是普遍的，她的心脏几乎肯定正常。如何去做？贫血是收缩期杂音的一个常见原因，可通过超声心动图明确杂音的性质，但并非适用于每一个妊娠期妇女，最好观察这些杂音直至分娩以后，应该明确该病人的早搏不用治疗。图.患者女性，岁，反复发生晕厥，摔倒后骨盆骨折，脉搏缓慢，预尽可能快地行手术治疗，但麻醉
3、存在一定困难。问是什么？该怎么处理？答案表现：完全性房室传导阻滞，室律次/分临床解释：在完全性房室传导阻滞，波与波无关（房律次/分），室性逸搏心律有波群增宽和波异常。如何去做？如果没有心肌梗塞，多考虑有慢性房室传导阻滞，摔倒可能是由于阿-斯综合征，也可能不是，需要安装永久起搏器，最好立即放置临时起搏，然后置入永久起搏器，如果不能立即安装永久起搏器，术前应放置临时起搏器结,论：完全性（三度）房室传导阻滞。图.男性，岁，严重心前区疼痛小时送到急诊室，问心电图是什么？该怎么办？答案表现：窦性心律,电轴正常,导联波形成,导联段抬高,导联波倒置临床解释：典型的急性心肌梗塞如何去做？胸痛已超过小时，错过了
4、溶栓有利时机，但可行PC术结,论：急性前壁心梗。图4.女性，岁，主诉既往心悸，急诊科就诊，问ECG表现及如何处理？答案4表现：窄综合波心动过速，心率大约次分波看不到心电轴正常匀齐正常波，段，波。临床解释：这是一个室上性心动过速，由于波看不到，是交界性或房室结折返性心动过速。如何去做？房室结折返性心动过速是青年人阵发性心动过速最常见的原因，能解释她以前心悸的发作，突发的房室结折返性心动过速可被许多方法刺激终止瓦氏动作，压迫颈动脉窦或冷水浸脸，如若不成功，应静脉推注腺苷，腺苷半衰期短，能引起面部潮红和短暂气喘，假如腺苷无作用，异搏定mg静推常能恢复窦性心律，此外，可使用直流电复律。结,论：房室结折
5、返性心动过速。图5.男性，50岁，因胸痛小时，急诊入院，除与疼痛有关的表现外无其他异常发现。问表现及如何处理？答案5ECG所示：窦性心律,电轴正常,仅III导联出现窄波,II、III、VF导联ST段抬高，波直立,VL导联T波倒置,V2-V3导联ST段压低临床解释：典型的急性下壁心梗的ECG表现，VL导联提示缺血，Q波的形成是多样的；与44页的心电图比较，发病的症状与时间是一样的。如何去做？首先考虑使用止痛药，在无禁忌症（重要部位出血风险）的情况下，应给予阿斯匹林和溶栓治疗。结,论：急性下壁心肌梗塞,图6.患者女性，75岁，突发眩晕，问ECG异常表现是否有意义？答案6ECG所示：,窦性心律,P-
6、R间期延长达280ms（V1，V2导联清晰）,正常电轴,正常QRS波群,正常ST段和T波临床解释：窦性心律合并I度传导阻滞如何去做？I度房室传导阻滞不引起任何血流动力学异常，本身无意义，但是，当一个病人有与心动过缓相关的症状（该病例是眩晕）时，可能会有II度或III度阻滞，若并有室率缓慢可能会发生阿-斯综合征，适当的措施是建议病人做24小时动态心电图检查，以便能够记录到发作时的心电图，从而判断眩晕是否与心律变化有关。I度阻滞无需永久心脏起搏或别的其他治疗。结,论：窦性心律合并I度房室传导阻滞,图16.男性，60岁，因为严重的充血性心力衰竭在门诊治疗，他的心电图表现？答案7ECG表现：房颤,室率
7、75-200次/分,电轴正常,正常QRS波,ST段下斜型压低，尤其在V5、V6导联临床解释：心室率没有控制好，ST段压低提示服用地高辛，而非心肌缺血表现。图8.男性，50岁，胸痛3小时急诊入院，问心电图表现及如何面对病人如何进行治疗？答案8ECG所示：,窦性心律,P-R间期明显延长，达480ms,电轴正常,正常QRS波群,V1-V3导联T波倒置临床解释：I度房室传导阻滞合并非Q波前壁心梗，从V1-V3导联T波倒置而V4无以上变化，应与肺动脉栓塞鉴别如何去做？心电图变化无心梗溶栓的指征（除非ST段抬高或新出现的左束支阻滞表现），I度房室阻滞非临时起搏的适应症，但病人必须监护，观察传导阻滞是否加重
8、结,论：I度房室传导阻滞,前壁非Q波心梗,图9.男性，60岁，因气短和典型的心绞痛来门诊就诊，以前未诊治过，该份心电图对诊断有何帮助？应如何处理？答案9ECG所示：,房颤,室率50-70次/分,电轴正常,R波形成不良（V3导无R波，V4导R波正常）,正常ST段和T波临床解释：心室率正常，尽管房颤未予治疗，V3，V4，导联R波形成不良可能是胸前导联位置不好造成，但也可能是陈旧性前壁心肌梗塞。如何去做？房颤的原因应排外心肌缺血所致，运动试验将揭示其胸痛是否为心绞痛，也将显示是否继续控制心室率或者不去控制。结,论：房颤可疑陈旧性前壁心梗,图10.男性，80岁，冠状动脉搭桥术后，在恢复病房做的心电图。
9、心电图表现什么？应该做什么？答案10ECG所示：,窦性心律电轴正常QRS波群V2-V4导联ST段水平压低（约8mm）,侧壁导联ST段下斜型压低。临床解释：患者高龄合并周围血管病变，冠心病可能存在，心电图表现为严重心肌缺血，这种情况下，可出现心动过速。如何去做？由于患者术后状况影响，处理并不容易。应首先给予阿斯匹林、氯吡咯雷和肝素抗血小板、抗凝血治疗。结,论：严重的前侧壁缺血,图11.男性，60岁，门诊病人，运动诱发胸痛，他的医生记录到这段心电图，它表示什么？查体应有什么发现？答案11ECG所示：,窦性心律电轴正常正常QRS波群I、II、VL、ST段轻度压低V4-V6ST段水平或下斜型压低2-3
10、mm临床解释：I、II、VL导ST段改变无特殊意义，V4-V5导联与缺血有关（由于ST段水平压低大于2,mm），V6导联ST段下斜型压低可以是缺血表现，也可以是地高辛影响。如何去做？无心绞痛体征，但可能有疼痛的体征（面色苍白，窦过速），心衰体征（包括心尖部奔马律），或者有高血压、高血脂、吸烟的证据。可能脉搏摸不到或者周围血管有杂音，提示周围血管病变，运动试验能明确缺血改变，但对诊断非必须。结,论：ST段缺血性压低图12.健康25岁男性，常规体查时做心电图，有何评价？答案12ECG所示：非常奇特的表现,窦性心律,I导P波倒置,电轴右偏,正常宽度QRS波群,VR导R波高大,胸导联无R波演变过程，且
11、V6导表现为右室图形。临床解释：这是个右位心，要得到正常的心电图肢体导联应该对调，胸导联记录应在右侧胸部相应的肋间隙处。如何去做？检查导联连接是否合适，比如，若将I、II导导联连接反，在I导上可看到P波倒置，当然不影响胸部导联的表现。结,论：右位心图13.男性，60岁，术前心脏和心电图正常，胆囊切除术后几日出现咳嗽和胸膜痛，这是他的心电图，表现什么，应该做什么？答案13ECG所示：,房颤,电轴正常,右束支传导阻滞临床解释：这份心电图无房颤常见的“基线不稳”的表现，但QRS波绝对不均齐表明是房颤，这种心律的变化，连同右束支阻滞可以是胸部感染引起，但更有可能是由于肺栓塞所致。如何去做？手术后给病人
12、抗凝治疗常常造成出血，然而，肺栓塞的死亡风险非常高，应立即给肝素治疗并做进一步检查（胸片，白细胞计数，痰培养，肺扫描）发明确是胸部感染还是肺栓塞。结,论：房颤并右束支阻滞,图14.女性，65岁，因严重胸痛1小时急诊住院，心电图表现什么，应该做什么其他检查？答案14ECG所示：,窦性心律,电轴正常,大致正常QRS波,前、侧壁导联ST段显著抬高,下壁导联、ST段压低临床解释：急性前侧壁心肌梗塞，I、VL、V4-V6导联QRS波群和ST段起始部难以看到，II导QRS波清晰，宽度正常。如何去做？假如病人心梗病史明确并有这份心电图，没有必要在急性期做进一步检查，不必做胸部X线检查，应立即给予心梗常规治疗：止痛，阿斯匹林和溶栓、PCI结,论：急性前侧壁心肌梗塞图15.男性，30岁，士兵检查时做ECG，正常吗？答案15ECG所示：,窦性心律,电轴正常（I导S波深）,V1导大R波,V2-V5见明显U波临床解释：电轴右偏可能是正常变异（特别是高而瘦的人），但右室肥厚也可出现。V1导大R波可以是右室肥厚，也可是正常变化，U波提示高钾，但当T波正常时（如这里），他们是正常变化。如何去做？排除右室肥厚原因，正侧位胸片和超声心动图可帮助确定是否有右心室扩大。结,论：可能为正常心电图,CLBBBII度度AVBIII度度AVB房早房早房颤房颤房房 扑扑室早室早
