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1、影像学检查在便秘诊断中的应用影像学检查在便秘诊断中的应用概述 便秘是指排便不顺利的状态，包括粪便干燥排出不畅和粪便不干亦难排出两种情况。一般每周排便少于23次（所进食物的残渣在48小时内未能排出）即可称为便秘 便秘是常见性多发病症。国内发病率尚无确切数字，但据报道，天津地区便秘发病率为4.43%，与日本报道的发病率4%相近，上海报道老年人便秘占35.8%。在美国，每年住院病人中有92万人患有便秘，其中1%死于便秘或便秘相关疾病分型 器质性便秘：便秘是由肠道及全身性疾病引起（少部分患者）功能性便秘：（大多数便秘患者）结肠慢传输性便秘（colon slow transit constipation
2、，CSTC）出口梗阻性便秘（outler obstructive constipation，OOC）混合性便秘检查方法 直肠指诊 肛门测压 结肠镜检查 结肠传输实验 胶囊法 钡剂法 排粪造影 四重造影 动态MR排粪造影结肠造影 对结肠、直肠肿瘤、结肠狭窄或痉挛、巨结肠等病变的诊断有较大帮助，对结肠的运动功能(蠕动)也可有较全面的了解 成人正常解剖升结肠长度为 15 cm,横结肠 55 cm,降结肠 20 cm,乙状结肠 40 cm,如果超过正常值及活动范围增大可诊断为结肠冗长症结肠运输实验（胶囊法）方法 检查前3天禁用任何影响胃肠道功能的药物，一般在自然排便后进行 口服一枚装有20粒不透X线的
3、标记物胶囊后分别于12、24、48、72、96h拍摄腹部X线平片，观察标记物在腹部分布的情况。，如果出现标记物全部排空，即终止摄片；如果96h摄片还有5粒以上标记物存在，120h再加摄腹部平片 读片方法：从胸椎棘突至第五腰椎棘突做连线，再从第五腰椎棘突向骨盆出口两侧做切线，将大肠分为左侧结肠区、右侧结肠区和直肠乙状结肠区3个区域，通过这3个区域来描述标记物位置，每天记录存留在这3个区域的标记物粒数 腹部平片可见标记物，72h4粒提示正常，72h5粒提示结肠慢运输 异常分三型：结肠型、结直肠混合型、乙直型12h24h48h72h96h120h结肠运输实验（钡剂法）少量钡餐消化道传输实验是一种改良
4、的全消化道传输实验 采用进食时同时口服少量硫酸钡（约30克）的方法，定时在x线下观察钡剂在消化道的传输速度和形态。用以判断消化道的功能 将30g硫酸钡粉放入粥类食物混合服用（一般在早餐服用）服用钡剂后4、8、12、24、48、72、96小时拍立位腹部平片，并可根据病情加拍2小时片以及顺延120、144小时等时间片。腹平片要求患者站立拍片，上包括胃，下包括直肠肛门4h8h12h24h48h72h96h120h144h168h排粪造影 20世纪60年代，Phillips和Broden将排粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。70年代后期才逐步应用于临床 1985年，第二军医大学附属长海医院开始将
5、排粪造影应用于临床，提出中国人的有关正常参考值和一些异常诊断标准 1990年，中华医学杂志编辑委员会组织主持的“全国便秘诊治标准讨论会”上，制订了便秘诊治暂行标准，为国内开展排粪造影的临床应用和研究起了重要的推动作用方法 术前准备 受检者检查前一日晚及受检当日晨各服用33硫酸镁100ml，加服1000ml水，以清洁肠道粪便 方法 检查时患者取左侧卧位，将导管插入肛门。经肛管注入50硫酸钡混悬液300ml，使钡剂充盈直肠及乙状结肠，然后，采取侧位端坐于特制便桶上，通过数字胃肠机动态摄影观察静坐、提肛、强忍及力排各个时相 坐桶坐桶测量 一、时相名称：1、静坐静坐-rest;（REST）2、提肛提肛
6、-lifting（LIFT）；肛门紧闭上提 3、强忍强忍-straining（STRAIN）；向下做排粪动作，但肛门紧闭 4、力排力排-defecation（DEF）；用力排粪，肛门开大 5、正位-显示直肠情况、与小肠和乙状结肠的关系静坐静坐-REST提肛提肛-LIFT强忍强忍-STRAIN力排力排-DEF 二、测量项目：二、测量项目：1 1、耻尾线耻尾线（pubococcygeal linepubococcygeal line，PCLPCL）：）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置 2 2、肛直角肛直角（anorectal angleanorectal angle，ARAA
7、RA）：）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.916.4；力排120.216.7；力排与静坐差18.316.5 3 3、肛上距肛上距（the distance between the the distance between the anorectal junctionanorectal junction（the upper part of the upper part of analanal）and the pubococcygeal line and the pubococcygeal line，DUACDUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位
8、于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值 4 4、乙耻距乙耻距（the distance between the the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal sigmoid colon and the pubococcygeal lineline，DSPCDSPC）：）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值 5 5、肛管长度肛管长度（the length of the anal the length of the anal canalcanal，ACLAC
9、L）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm 6 6、骶直间距骶直间距（the distance between the the distance between the sacrum and the rectumsacrum and the rectum，DSRDSR）：）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常10mm，20mm异常排粪造影正常所见 造影剂排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照片力排与静坐比较：肛直角增大，应90；肛上距增大，但不应30mm（经产妇35mm）；肛管开大；直肠大部或近于全部排空，显示粗细均匀12mm
10、的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值各种疾病诊断 便秘一般分三类病变 1、结肠慢传输型 2、出口梗阻型 3、混合型 出口梗阻型分两类 1、盆底痉挛综合征：SPFS、PRMH 2、盆底松弛综合征：AMD、IRI、ERP、RC、PD、SP、PFH、S-RS 盆底松弛综合征是盆底和盆底结构的松弛性改变，现在研究上有一些进展；而盆底痉挛综合征则主要是功能性改变，需进一步深入研究出口梗阻型便秘 会阴下降（perineum descending，PDPD）直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMDAMD）直肠内套叠（internal rectal
11、intussusception，IRIIRI）直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERPERP）直肠膨出（rectocele，RCRC）盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFSSPFS）耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypertrophy，PRMHPRMH）内脏下垂（splanchnoptosis，SPSP）盆底疝（pelvic floor hernia，PFHPFH）骶直分离（sacrum-rectal separate，S-RSS-RS）孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal u
12、lcer syndrome，SRUSSRUS）会阴下降（perineum descending，PDPD）力排时：肛上距31mm，经产妇36mm。多伴有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descending perineum syndrome）部分患者可单独出现直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMDAMD）增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRIIRI）又称直肠隐性脱垂（concealed procidentia）分两种情况：
13、1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度5mm。依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远段套叠、直肠套入肛管。有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。1、IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。2、直肠内套叠分度：Shorvon分七级：级-直肠近段粘膜厚度3mm，仅累及一侧壁。级-累及环壁（一圈）者。级-3mm累及一侧壁者。级-累及环壁者。级-环状粘膜套入肛管内。
14、级-粘膜大部套入肛管内。级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：度-粘膜深315mm；度-粘膜深16 30mm；度-31mm或多发、多重或厚度 5mm；度-直肠脱垂。03749 F 59岁IRI直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERPERP）脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。又称直肠脱垂、完全性直肠脱垂 Broden认为IRI是ERP的预兆03632 M 34岁 既往腰骶部外伤，大便失禁数年ERP直肠膨出（rectocele，RCRC）又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6mm 测量：用角度仪90处对准前突顶点，再后退
15、至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度 RC分度：度-RC深度为6 15mm；度-RC深度为16 30mm；度-31mm和伴有其他异常者03740 F 57岁RC度+IRI+PD+SP盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFSSPFS）为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持90左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS 本症常合并其他异常，如合并RC，100%出现“鹅征”（goose sign）。鹅征对S
16、PFS+RC有确诊价值 分度：度-肛直角静坐正常，力排90；度-肛直角静坐、力排均 90；度-肛直角大部 90 伴PRMI及PD；度静坐、力排肛直角均 90 伴PRMI及PD耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypertrophy，PRMHPRMH）“耻骨直肠肌综合征”（puborectalis syndrome，PRS）的主要原因 表现：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排或少排和耻骨直肠肌“搁架征”（shelf sign）排粪造影时见到“搁架征”即可诊断PRMH，而肛直角小、肛管变长可供参考 鉴别：主要与SPFS鉴别（耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，但各排粪状态相先后有变化，且常见耻骨直肠肌压迹，而无搁架征）03792 F 55岁PRMH内脏下垂（splanchnoptosis，SPSP）盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂 见于力排时，乙耻距和小肠距均为正值03606 F?岁 RC+ERP+PD+SP盆底疝（pelvic floor hernia，PFHPFH）名称较多。Douglas陷窝疝、阴道疝、肠疝、乙状结肠疝、直肠生殖陷窝疝。
