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1、 甲状腺核素检查甲状腺核素检查1甲状腺摄甲状腺摄131I功能试验功能试验 原理：原理：空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131I曲线。甲状腺摄甲状腺摄131I功能（功能（应用）应用）甲状腺功能亢进症时甲状腺摄131I能力增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。适应症适应症 对Graves病采取131I治疗时计算放射性碘的剂量；鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺
2、炎等）所致的高甲状腺激素血症。非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺摄131I率因相对缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。2、甲状腺核素静态显像、甲状腺核素静态显像 原理：原理：甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。甲状腺核素静态显像（方法）甲状腺核素静态显像（方法）1.显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。2.99TcmO4常规用量74185MBq（25mCi）静脉注射30分钟后显像；3.131I常规用量
3、1.853.7MBq即0.050.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74148MBq即24mCi）口服24小时后显像；4.123I常规用量7.414.8 MBq即0.20.4mCi口服324小时后显像；5.儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99TcmO4显像。甲状腺核素静态显像（应用）甲状腺核素静态显像（应用）鉴别甲状腺结节功能 根据结节摄取核素能力的不同可分为:1.热结节 2.温结节 3.冷结节“热结节热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。临床上可以有甲亢表现，
4、也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99m Tc-MIBI后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。图图1：热结节：热结节(右叶）右叶）甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。“温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相 近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射 性分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。图图2 2：温结节（左叶）：温结节（左叶）甲状腺左叶结节处放射性
5、分布与周围甲状腺组织相近，未见放射性发布稀疏区。“冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。显像特点：甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单 一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性 分布均匀。图图3 3：冷结节：冷结节甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区。甲状腺核素静态显像甲状腺核素静态显像(应用）应用）“冷结节”异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺组织诊断。判断颈部肿物与甲状腺的关系判断颈部肿物与甲状腺的关系 甲状腺缺如或发育不良的诊断甲状腺缺如或发育不良的诊断3、甲状腺亲肿瘤核素显像、甲状腺亲肿瘤核素显像（方法）（方法）在甲状腺静态显像显
6、示肿瘤部位为放射性分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，并显像，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。甲状腺亲肿瘤核素显像（应用）甲状腺亲肿瘤核素显像（应用）不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌:201Tl、99Tcm-MIBI（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为8090，少部分良性结节也可以显像阳性；99m Tc-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80，特异性100；99m Tc-奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊
7、断。甲状腺正电子发射断层显像（原理）甲状腺正电子发射断层显像（原理）18FDG（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，18F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。18FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。甲状腺正电子发射断层显像（甲状腺正电子发射断层显像（应用）131I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵（Na/I泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高;18FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高;18FDG PET不能完全取代 131I全身显像。图4.甲状腺乳头状癌131碘全身显像患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆
8、、股骨等部位可见较大量异常放射患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射性浓集点。性浓集点。部分甲状腺良性病变可以浓集18FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18FDG摄取，SUV值（标准摄取值）达到3.06.0以上。（通常SUV2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于3.0通常考虑为恶性病变）。18FDG PET 在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为13 全身显像的补充，适用于：于血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状 腺癌复发和远处转移癌灶者。甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病 灶的探测。131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDG
9、 PET有可能发现更多的转移病灶。总之，18FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。131放射性碘治疗放射性碘治疗GravesGraves病原理与特点病原理与特点131I 体内体内甲状腺甲状腺辐射生物效应辐射生物效应131I衰变时产生衰变时产生射线射程短（射线射程短（1mm）不影响其它）不影响其它组织与器官组织与器官；只要剂量适当，放射性只要剂量适当，放射性“切除切除”部分甲状腺组织部分甲状腺组织而保留一定量，达到治愈目的。而保留一定量，达到治愈目的。内照射病理生理学基础内照射病理生理学基础1.甲状腺有较强的摄取碘
10、的能力甲状腺有较强的摄取碘的能力2.甲亢时甲亢时，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强，通过通过131I衰变时释放的衰变时释放的射线对甲状腺组织进行破射线对甲状腺组织进行破坏坏 病理学改变病理学改变 交叉火力效应交叉火力效应(cross fire)。中心部位接受辐射剂。中心部位接受辐射剂量大于边缘部位。量大于边缘部位。131I作用作用24周，甲状腺组织见水肿、变性、上周，甲状腺组织见水肿、变性、上皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变。皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变。23月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上皮月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上皮脱落、纤维组织
11、增生等改变。脱落、纤维组织增生等改变。131I治疗治疗GD的适应证的适应证 1、Graves甲亢患者。甲亢患者。2、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，或用抗甲状腺药物治疗后或用抗甲状腺药物治疗后多次多次复发，或复发，或手术后复发手术后复发的的青少年青少年Graves甲亢患者。甲亢患者。3、Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。4、Graves甲亢伴房颤患者。甲亢伴房颤患者。5、Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率率增高的患者。增高的患者。禁忌证禁忌证l 妊
12、娠期和哺乳期妇女。l 急性心肌梗死患者。l 严重肾功能障碍的患者。治疗前患者的准备治疗前患者的准备l甲状腺吸碘率的测定，禁用影响甲状腺摄碘功能的药物和食物l甲状腺重量的估算（ECT、B超）l131I在甲状腺内有效半衰期（Teff）的测定 131I的给药方法分类的给药方法分类l分次治疗法和一次治疗法l固定剂量和个体计量法 影响给药剂量的因素影响给药剂量的因素 l 甲状腺的重量甲状腺的重量 l 甲状腺的吸碘功能及有效半减期甲状腺的吸碘功能及有效半减期l 甲亢的病程长短与严重程度甲亢的病程长短与严重程度 l 甲状腺质地与甲亢治疗史甲状腺质地与甲亢治疗史 l 其他因素其他因素131I用量计算公式用量计
13、算公式 Ddm/最高吸碘率D：131I用量D：计划用量，常取70120uci/gM：甲状腺重量（g）关于给药剂量与方法关于给药剂量与方法提出每g甲状腺组织计划量为：70120Ci 旧版：70100 Ci131I治疗剂量治疗剂量555MBq采用一次口服法，采用一次口服法，555MBq采用分次给药法采用分次给药法 没有说一定要分次给药，没有说一定要分次给药，97版规范使版规范使555MBq者采用分次给药法者采用分次给药法。131I治疗甲亢与合并症处理治疗甲亢与合并症处理l 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 l 甲亢合并肝损害甲亢合并肝损害 l 甲亢合并甲亢合并Graves眼病眼病 l 甲亢合并周期性麻痹甲
14、亢合并周期性麻痹 l 甲亢合并血液学异常甲亢合并血液学异常 l 甲亢合并糖尿病甲亢合并糖尿病 并发症并发症B并发症C并发症A甲亢甲亢合并症处理原则合并症处理原则 早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。及时处理，正确用药，理顺与及时处理，正确用药，理顺与131I治疗甲治疗甲亢的关系。亢的关系。注意轻重缓急，制定合理的治疗方案。注意轻重缓急，制定合理的治疗方案。具体问题具体分析，治疗个体化。具体问题具体分析，治疗个体化。（个人观点，仅供参考）（个人观点，仅供参考）131I治疗青少年甲亢治疗青少年甲亢l 青少年甲亢好发于青少年甲亢好发于1012岁岁l131I对青少年
15、无致癌、致畸作用对青少年无致癌、致畸作用l 是否应用是否应用131I治疗存在争议治疗存在争议治疗后的反应及处理治疗后的反应及处理早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降、皮、皮 肤瘙痒、甲状腺肿胀等。肤瘙痒、甲状腺肿胀等。一般无需特殊处理、可对症处理。个别病情严重一般无需特殊处理、可对症处理。个别病情严重的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内科的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内科治疗危象处理治疗危象处理。治疗反应：甲状腺功能低下治疗反应：甲状腺功能低下国外报告的早发甲减率平均约为国外报告的早发甲减率平均约为10%左右，而晚左右，而晚发甲减以每年发
16、甲减以每年2%3%的比例逐年递增，的比例逐年递增，10年后年后累计发生率可达累计发生率可达70%。国内报告的早发甲减率差别较大，多在国内报告的早发甲减率差别较大，多在5%20%之间，但平均仍为之间，但平均仍为10%左右，而晚发甲减率及递左右，而晚发甲减率及递增率比国外低，治疗后随访增率比国外低，治疗后随访1030年的有关资料年的有关资料显示，累计发生率为显示，累计发生率为30%60%，年递增率为，年递增率为1%2%。对对131I治疗后甲减的看法治疗后甲减的看法 共同的观点（各学科）：共同的观点（各学科）：131I治疗后出现甲减治疗后出现甲减是不可避免的是不可避免的甲减是评价甲亢甲减是评价甲亢131I治疗效果的指标之一；治疗效果的指标之一；甲减的出现是甲减的出现是 131I治疗甲亢的最终转归之一。治疗甲亢的最终转归之一。几点认识几点认识131I治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理明治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理明确，诊断容易，治疗简单，费用低廉。确，诊断容易，治疗简单，费用低廉。替代治疗对存活无影响。替代治疗对存活无影响。规范化规范化131I治疗后甲减不属于医疗事故治疗后甲减不
