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1、 神经系统检查与定位诊断【一般检查】1、意识（Consciousness）：意识是较高的大脑功能,表现在思维活动，随意运动，意志行为。清醒时 意识存在，昏迷时意识消失。(1)意识解剖 调节 调节 大脑皮层 丘脑非特异性核团 脑干网状上行激活系统 增加兴奋性 激活 不同疾病影响了脑干网状结构，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮层的兴奋性，或大脑皮层广泛损害，或二者损害，可造成意识障碍。(2)意识检查方法：呼唤 压眶 痛刺激(3)意识障碍（disorders of consciousnesss）类型 A 意识模糊(confusion)：反应迟钝，注意力、理解力差，各种定向力差。(desorient
2、ation)B 嗜睡(somnolent)：意识障碍的早期表现，持续处于睡眠状态，轻刺激可唤醒，后又入睡。C 深嗜睡(deep somnolent)比嗜睡重，比昏迷浅的意识障碍。强刺激方可唤醒，醒后 意识也模糊，反应迟钝，很快又进入昏睡状态。D 谵妄状态(delirium)：在 意 识 障 碍 基 础 上 伴 认 知 障 碍。出 现 错 觉、幻 觉(hyllucination)、不协调的精神运动兴奋、躁动不安、活动 增多。E 浅昏迷(light coma)：意识丧失，唤不醒，强痛刺激有反应，生理反射存在生命体征无明显变化。F 中度昏迷：对痛刺激反应消失，四肢瘫痪，病理征阳性，生理反射减 弱，呼
3、吸循环功能尚稳定。G 深度昏迷(deep coma)：眼球固定，瞳孔扩大，各种生理病理反射消失，呼吸循环功 能减弱。H 去大脑皮层状态(睁眼昏迷，coma vigil)：皮层广泛病变引起皮层功能障碍，皮层下功能尚存，表现睁眼无意识，无反应，有脑干反射如：转目，吞咽动作，对光的反应，正常的睡眠周期，双上肢屈曲，双下肢伸直，病理症阳性。I 慢性植物状态(chronic vegetable status)：大脑皮层、皮层下结构、脑干全部或部分受损，表现同 睁眼昏迷，但更重，脑干反射差。2、脑膜刺激症：见于颅内炎症、出血等 (1)屈颈试验：被动屈颈受限；(2)克匿格(Kernig)症：小腿夹角1350
4、为 正常；(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验：屈颈时出现 双侧髋、膝部屈曲。【脑神经检查与定位诊断(etiologic diagnosis)】1、嗅神经(olfactory nerve)：主嗅觉 (1)解剖及生理(图1)：嗅丝 嗅球 嗅神经 双侧嗅皮层 (2)检查：挥发物质 不可用刺激三叉神经的如：酒精、酸 (3)定位诊断：双侧嗅觉丧失多为鼻部病变、外伤；单侧嗅觉丧失要考虑嗅沟病变如嗅沟脑膜瘤。2、视神经(optic nerve)：主视觉 (1)解剖及生理(图2)：视网膜 视神经 视交叉 外侧膝状体 视束 内囊后肢 视放线(枕叶、颞叶深部)枕叶皮层 (2)检查：视力、视野、眼底 a
5、视力：视力表，粗试：数指、手动、光感、失明b 视野:眼球保持固定位置所看到的空间范围 对向法 0.5m距离 600 鼻侧 60 0 90 0 颞侧 视野计 700c 眼底：暗光下看视乳头、视网膜、血管 视乳头：卵园形，色淡红，中心凹，边界清 视网膜：有无出血、渗出 血管：A：V=2：3 动脉硬化时A细，反光强 1：3 颅压高时 V粗 1：3 （3）定位诊断(etiologic diagnosis)a 视野缺损(visular field defects)图2：单眼盲 同侧视神经病变，如：视神经外伤、视神经肿瘤等；双颞侧偏盲 视交叉中部病变，如：垂体瘤、颅咽管瘤；鼻侧偏盲 视交叉外侧病变，如：颈
6、动脉硬化；同侧偏盲(homonymous hemianopia)：对侧视束病变，如：肿瘤 上象限偏盲 对侧视放线下部病变（颞叶深部）如：，肿瘤、血管病；下象限偏盲 对侧视放线上部病变（顶叶深部），如：肿瘤、血管病；同侧偏盲(黄斑回避现象，macular sparing)对侧枕叶病变，如：血管病；b 眼底视乳头水肿：乳头边界不清，中心凹消失，见于颅压高、视乳头炎视神经萎缩：乳头苍白，边界清为原发性萎缩，见于视神经炎后，边界不清为继发性萎缩，见于颅压高视神 经水肿后视网膜渗出、出血：见于颅压高、糖尿病眼底 3、动眼神经(oculomotor nerve)：混合神经 (1)解剖与生理(图3、4、)起
7、自中脑上丘水平 脚间窝穿出 进入海绵窦 经眶上裂入眼眶内 中止于眼外肌、瞳孔括约肌 运动核：(图3、4)由5个小核组成的核团，受双侧皮质延髓束支配，支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球上视、下视、内收、上旋、提睑 E-W核：(图3、5)一神经核组，接受来自双侧中脑顶盖前区的光反射通路 随动眼神穿出中脑 睫状神经节换元(ciliary ganglia)瞳孔括约肌 司缩瞳 正中核：(图3)调节辐辏反射，眼内聚 (2)检查 a 瞳孔(pupil)：大小 自然光下34mm，手电光下23mm 形状 圆 光反应 直接、间接 均阳性 调节辐辏 眼球内聚、瞳孔缩小 b 眼球运动：有无眼睑下垂，
8、眼球上、下、内收运动 (3)定位诊断：动眼神经麻痹时眼睑下垂(ptosis)、眼球上下内运动不 能，瞳孔扩大；Argyll-Robertson s pupil：瞳孔小、光反应(-)，见于中 脑顶盖病变如梅毒；Adie s pupil：单侧瞳孔大，见于植物神经紊乱。4、滑车神经(trochlear nerve)(1)解剖生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配 起自中脑被盖下丘水平 向后穿出中脑 交叉绕经 对侧中脑 海绵窦 眶上裂入眶 上斜肌，司眼 球内下旋运动 (2)检查：手试不易测出，蜡烛光 (3)定位诊断：复视(diplopia)，单独损害少。6、外展神经(abducens nerve)(1)解
9、剖及生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配 起自桥脑被盖 桥延沟穿出 经过斜坡 海绵窦 眶上裂入眼眶 外直肌，司眼球外展 (2)检查：角膜外缘达外呲部位 (3)定位诊断：复视，外展不能，见于脑干病变，海绵窦 病变，颅底病变，颅压高 侧凝视(gaze)图6 额中回后部皮质侧凝视中枢 对侧桥侧凝视中枢 对侧外展神经核和经内侧纵束到同侧动眼神经内直肌核 眼球侧凝视到对侧 皮质凝视中枢刺激性病变：两眼逆向视病灶如：癫痫；破坏性病变：两眼注视病灶如：脑血管病；桥脑凝视中枢病变：两眼逆向视病灶。5、三叉神经(trigeminus nerve)：混合神经(图8)(1)解剖与生理：三叉神经中脑核：位于中脑，接受来
10、自面部深感觉的第二级神 经元；三叉神经主核：位于桥脑，接受来自面部触觉的第二级神经元；三叉神经脊束核：位于延髓，接受来自面部温痛觉的第二级神 经元；半月神经节(三叉神经第一级神经元)：周围支分为三支，第一支进入海绵窦，分部于眼裂以上的皮肤及眼结膜。第二支经圆孔穿出颅，分布于眼裂与口裂之间的皮肤、上齿槽；第三支经卵圆孔穿出颅，分布于下颌皮肤、下齿槽；三叉神经运动核：位于桥脑，双侧皮质延髓束支配，随第三支走行，分布于翼内、翼外肌，司张口，颞肌、咀嚼肌，司咬颌。(2)检查：感觉 ：三支分别测，角膜反射(corneal reflex)运动：有无肌萎缩，咬颌，张口程度(3指)，下颌 有无偏斜 (3)定位
11、诊断：三叉神经病变出现面部痛觉减退，角膜反射迟钝，张口小，下颌偏向患侧，咀嚼肌萎缩；多见于三叉神经半月节肿瘤、脑干肿瘤、脑干血管病。7、面神经(facial nerve)混合神经 (1)解剖与生理：(图9、10)a 运动核：位于桥脑 经桥脑小脑角 内听道 面神经管 面部表情肌、眼轮匝肌、口轮匝肌，司面部表情、闭目、闭口。核上部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受双侧皮质延髓束支配 核下部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受对侧皮质延髓束支配 b 感觉神经核：位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾，司味觉；c 副交感神经核：位于延髓上涎核 分部于泪腺、舌下腺。(2)检查：味觉：酸、甜、苦、咸 分测；运动：看额纹、鼻唇沟
12、是否对称，皱眉，闭目，示齿、鼓腮、吹哨；(3)定位诊断：周围性面瘫：整个半侧面瘫，见于面神经炎、小脑 桥脑角肿瘤、吉兰巴雷综合征；中枢性面瘫：仅眼轮匝肌以下面瘫，见于半球病变。8、位听神经(autitory nerve)混合神经 (1)解剖及生理(图11、12)：a 耳蜗神经(cochlear nerve)：内耳蜗神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑耳 蜗神经前、后核换元 同侧对侧外侧丘系 内侧膝状体换元 同侧颞横回 传导听力 下丘，司听反射 b 前庭神经(vestibular nerve)：内耳前庭神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑、延髓部位四个前庭神经核换元 大脑、小脑、脑干、脊髓。司平衡 (2)检
13、查：听力：音叉 128HZ，电测听 音叉试验：Rinne、Weber试验，眼球震颤 (3)定位诊断：正常：气导骨导，Weber居中 传导性耳聋：气导骨导，Weber偏键侧，见于突发聋、听神经瘤 前庭神经损伤：平衡障碍、眩晕、眼球震颤(水平、垂直、旋转)，见于美尼尔氏病、脑干缺血 9、舌咽神经(glossopharyngeal)混合神经 (1)解剖及生理(图13)：起自延髓 颈静脉孔(jugular foramen)穿出颅 副交感神经：下涎核 腮腺，分泌消化液 感觉神经：孤束核 舌后1/3味蕾(司味觉)、颈动 脉感受器、咽后壁(司痛觉)，运动神经：疑核 茎突咽肌，司吞咽(2)检查 ：感觉：舌后1
14、/3味觉运动：与迷走神经一起查(3)定位诊断：病变时出现舌后1/3味觉丧失，吞咽呛 10、迷走神经(vagus nerve)：混合神经(1)解剖与生理：(图14)起自延髓 颈静脉穿出颅 副交感神经：迷走神经背核 内脏平滑肌，司内 脏运动 感觉神经：孤束核 内脏，司内脏感觉 运动神经：疑核 咽、喉肌肉、软鄂肌，司吞咽、发声，受 双侧皮质延髓束支配(2)检查 运动：9、10神经一起查，软鄂运动，咽反射(3)定位诊断：9、10神经病变出现声嘶、鼻音、吞咽障 碍(dysphagia)、软鄂活动不能、咽反射消失(球麻痹 bulbar palsy)，见于脑干病变、吉兰巴雷综合症、运动神经元病。11、副神经
15、(accessory nerve)(1)解剖与生理(图15)上段脊髓 从延髓穿出 颈静脉孔出颅 斜 方肌、胸锁乳头肌 司扭颈、耸肩，受双侧皮质延髓束支配。(2)检查：扭颈、耸肩(3)定位诊断：病变时胸锁乳头肌、斜方肌萎缩，抬头无力，见吉兰巴雷综合症。12、舌下神经(hypoglossal nerve)(1)解剖及生理(图16)延髓舌下神经核 颏舌肌，司伸舌 舌骨舌肌，司缩舌 对侧皮质延髓束支配。(2)检查：伸舌，有无肌萎缩，有无偏斜，舌肌震颤。(3)定位诊断：舌下神经或核性病变：伸舌偏患侧，可见肌萎缩，舌肌震颤。见于运动神经元病、吉兰巴雷综合症(GBS)；舌下神经核上性病变：伸舌偏向病灶对侧，
16、无肌萎缩，无肌肉震颤。见于大脑病变。【感觉系统检查及定位诊断】1、感觉分类 (1)浅感觉：来自皮肤、表浅粘膜的感觉，温、痛、触觉(tactile sense)由脊髓丘脑束传导;(2)深感觉：皮下组织压觉、关节位置觉、关节运动觉、骨骼震动觉，由脊髓后索传导;(3)复合觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉，大脑顶叶(parieta lobe)感受功能。2、解剖及生理(图17、18、19)(1)浅感觉通路：后根神经 脊髓后角换元 经灰质前联合交叉到对侧侧索 脊髓丘脑束 丘脑外侧核换元 中央后回，传导皮肤粘膜温、痛觉、部分触觉 (2)深感觉通路：后根神经 脊髓后索 薄束(fasciculs gracillis)、楔束(fasciculus cunealus 脑干薄束核、楔束核换元 丘系交叉 丘脑外侧核换元 中央后回 传导肌肉、骨骼、关节的深感觉、部分触觉(3)皮层感觉区：中央后回，倒人体分布。顶叶为复合觉形成区(4)体表的感觉支配：呈节段性，体表标志C4、T4、T7、T10、T12(5)周围神经：含多个节段尺神经：尺侧一个半手指皮肤桡神经：手背皮肤正中神经：手掌皮肤坐股神经(scia
