神经系统定位诊断.ppt

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1、 神经系统检查与定位诊断【一般检查】1、意识(Consciousness):意识是较高的大脑功能,表现在思维活动,随意运动,意志行为。清醒时 意识存在,昏迷时意识消失。(1)意识解剖 调节 调节 大脑皮层 丘脑非特异性核团 脑干网状上行激活系统 增加兴奋性 激活 不同疾病影响了脑干网状结构,阻断了它的投射功能,不能维持大脑皮层的兴奋性,或大脑皮层广泛损害,或二者损害,可造成意识障碍。(2)意识检查方法:呼唤 压眶 痛刺激(3)意识障碍(disorders of consciousnesss)类型 A 意识模糊(confusion):反应迟钝,注意力、理解力差,各种定向力差。(desorient

2、ation)B 嗜睡(somnolent):意识障碍的早期表现,持续处于睡眠状态,轻刺激可唤醒,后又入睡。C 深嗜睡(deep somnolent)比嗜睡重,比昏迷浅的意识障碍。强刺激方可唤醒,醒后 意识也模糊,反应迟钝,很快又进入昏睡状态。D 谵妄状态(delirium):在 意 识 障 碍 基 础 上 伴 认 知 障 碍。出 现 错 觉、幻 觉(hyllucination)、不协调的精神运动兴奋、躁动不安、活动 增多。E 浅昏迷(light coma):意识丧失,唤不醒,强痛刺激有反应,生理反射存在生命体征无明显变化。F 中度昏迷:对痛刺激反应消失,四肢瘫痪,病理征阳性,生理反射减 弱,呼

3、吸循环功能尚稳定。G 深度昏迷(deep coma):眼球固定,瞳孔扩大,各种生理病理反射消失,呼吸循环功 能减弱。H 去大脑皮层状态(睁眼昏迷,coma vigil):皮层广泛病变引起皮层功能障碍,皮层下功能尚存,表现睁眼无意识,无反应,有脑干反射如:转目,吞咽动作,对光的反应,正常的睡眠周期,双上肢屈曲,双下肢伸直,病理症阳性。I 慢性植物状态(chronic vegetable status):大脑皮层、皮层下结构、脑干全部或部分受损,表现同 睁眼昏迷,但更重,脑干反射差。2、脑膜刺激症:见于颅内炎症、出血等 (1)屈颈试验:被动屈颈受限;(2)克匿格(Kernig)症:小腿夹角1350

4、为 正常;(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:屈颈时出现 双侧髋、膝部屈曲。【脑神经检查与定位诊断(etiologic diagnosis)】1、嗅神经(olfactory nerve):主嗅觉 (1)解剖及生理(图1):嗅丝 嗅球 嗅神经 双侧嗅皮层 (2)检查:挥发物质 不可用刺激三叉神经的如:酒精、酸 (3)定位诊断:双侧嗅觉丧失多为鼻部病变、外伤;单侧嗅觉丧失要考虑嗅沟病变如嗅沟脑膜瘤。2、视神经(optic nerve):主视觉 (1)解剖及生理(图2):视网膜 视神经 视交叉 外侧膝状体 视束 内囊后肢 视放线(枕叶、颞叶深部)枕叶皮层 (2)检查:视力、视野、眼底 a

5、视力:视力表,粗试:数指、手动、光感、失明b 视野:眼球保持固定位置所看到的空间范围 对向法 0.5m距离 600 鼻侧 60 0 90 0 颞侧 视野计 700c 眼底:暗光下看视乳头、视网膜、血管 视乳头:卵园形,色淡红,中心凹,边界清 视网膜:有无出血、渗出 血管:A:V=2:3 动脉硬化时A细,反光强 1:3 颅压高时 V粗 1:3 (3)定位诊断(etiologic diagnosis)a 视野缺损(visular field defects)图2:单眼盲 同侧视神经病变,如:视神经外伤、视神经肿瘤等;双颞侧偏盲 视交叉中部病变,如:垂体瘤、颅咽管瘤;鼻侧偏盲 视交叉外侧病变,如:颈

6、动脉硬化;同侧偏盲(homonymous hemianopia):对侧视束病变,如:肿瘤 上象限偏盲 对侧视放线下部病变(颞叶深部)如:,肿瘤、血管病;下象限偏盲 对侧视放线上部病变(顶叶深部),如:肿瘤、血管病;同侧偏盲(黄斑回避现象,macular sparing)对侧枕叶病变,如:血管病;b 眼底视乳头水肿:乳头边界不清,中心凹消失,见于颅压高、视乳头炎视神经萎缩:乳头苍白,边界清为原发性萎缩,见于视神经炎后,边界不清为继发性萎缩,见于颅压高视神 经水肿后视网膜渗出、出血:见于颅压高、糖尿病眼底 3、动眼神经(oculomotor nerve):混合神经 (1)解剖与生理(图3、4、)起

7、自中脑上丘水平 脚间窝穿出 进入海绵窦 经眶上裂入眼眶内 中止于眼外肌、瞳孔括约肌 运动核:(图3、4)由5个小核组成的核团,受双侧皮质延髓束支配,支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌,司眼球上视、下视、内收、上旋、提睑 E-W核:(图3、5)一神经核组,接受来自双侧中脑顶盖前区的光反射通路 随动眼神穿出中脑 睫状神经节换元(ciliary ganglia)瞳孔括约肌 司缩瞳 正中核:(图3)调节辐辏反射,眼内聚 (2)检查 a 瞳孔(pupil):大小 自然光下34mm,手电光下23mm 形状 圆 光反应 直接、间接 均阳性 调节辐辏 眼球内聚、瞳孔缩小 b 眼球运动:有无眼睑下垂,

8、眼球上、下、内收运动 (3)定位诊断:动眼神经麻痹时眼睑下垂(ptosis)、眼球上下内运动不 能,瞳孔扩大;Argyll-Robertson s pupil:瞳孔小、光反应(-),见于中 脑顶盖病变如梅毒;Adie s pupil:单侧瞳孔大,见于植物神经紊乱。4、滑车神经(trochlear nerve)(1)解剖生理(图4):受双侧皮质延髓束支配 起自中脑被盖下丘水平 向后穿出中脑 交叉绕经 对侧中脑 海绵窦 眶上裂入眶 上斜肌,司眼 球内下旋运动 (2)检查:手试不易测出,蜡烛光 (3)定位诊断:复视(diplopia),单独损害少。6、外展神经(abducens nerve)(1)解

9、剖及生理(图4):受双侧皮质延髓束支配 起自桥脑被盖 桥延沟穿出 经过斜坡 海绵窦 眶上裂入眼眶 外直肌,司眼球外展 (2)检查:角膜外缘达外呲部位 (3)定位诊断:复视,外展不能,见于脑干病变,海绵窦 病变,颅底病变,颅压高 侧凝视(gaze)图6 额中回后部皮质侧凝视中枢 对侧桥侧凝视中枢 对侧外展神经核和经内侧纵束到同侧动眼神经内直肌核 眼球侧凝视到对侧 皮质凝视中枢刺激性病变:两眼逆向视病灶如:癫痫;破坏性病变:两眼注视病灶如:脑血管病;桥脑凝视中枢病变:两眼逆向视病灶。5、三叉神经(trigeminus nerve):混合神经(图8)(1)解剖与生理:三叉神经中脑核:位于中脑,接受来

10、自面部深感觉的第二级神 经元;三叉神经主核:位于桥脑,接受来自面部触觉的第二级神经元;三叉神经脊束核:位于延髓,接受来自面部温痛觉的第二级神 经元;半月神经节(三叉神经第一级神经元):周围支分为三支,第一支进入海绵窦,分部于眼裂以上的皮肤及眼结膜。第二支经圆孔穿出颅,分布于眼裂与口裂之间的皮肤、上齿槽;第三支经卵圆孔穿出颅,分布于下颌皮肤、下齿槽;三叉神经运动核:位于桥脑,双侧皮质延髓束支配,随第三支走行,分布于翼内、翼外肌,司张口,颞肌、咀嚼肌,司咬颌。(2)检查:感觉 :三支分别测,角膜反射(corneal reflex)运动:有无肌萎缩,咬颌,张口程度(3指),下颌 有无偏斜 (3)定位

11、诊断:三叉神经病变出现面部痛觉减退,角膜反射迟钝,张口小,下颌偏向患侧,咀嚼肌萎缩;多见于三叉神经半月节肿瘤、脑干肿瘤、脑干血管病。7、面神经(facial nerve)混合神经 (1)解剖与生理:(图9、10)a 运动核:位于桥脑 经桥脑小脑角 内听道 面神经管 面部表情肌、眼轮匝肌、口轮匝肌,司面部表情、闭目、闭口。核上部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受双侧皮质延髓束支配 核下部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受对侧皮质延髓束支配 b 感觉神经核:位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾,司味觉;c 副交感神经核:位于延髓上涎核 分部于泪腺、舌下腺。(2)检查:味觉:酸、甜、苦、咸 分测;运动:看额纹、鼻唇沟

12、是否对称,皱眉,闭目,示齿、鼓腮、吹哨;(3)定位诊断:周围性面瘫:整个半侧面瘫,见于面神经炎、小脑 桥脑角肿瘤、吉兰巴雷综合征;中枢性面瘫:仅眼轮匝肌以下面瘫,见于半球病变。8、位听神经(autitory nerve)混合神经 (1)解剖及生理(图11、12):a 耳蜗神经(cochlear nerve):内耳蜗神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑耳 蜗神经前、后核换元 同侧对侧外侧丘系 内侧膝状体换元 同侧颞横回 传导听力 下丘,司听反射 b 前庭神经(vestibular nerve):内耳前庭神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑、延髓部位四个前庭神经核换元 大脑、小脑、脑干、脊髓。司平衡 (2)检

13、查:听力:音叉 128HZ,电测听 音叉试验:Rinne、Weber试验,眼球震颤 (3)定位诊断:正常:气导骨导,Weber居中 传导性耳聋:气导骨导,Weber偏键侧,见于突发聋、听神经瘤 前庭神经损伤:平衡障碍、眩晕、眼球震颤(水平、垂直、旋转),见于美尼尔氏病、脑干缺血 9、舌咽神经(glossopharyngeal)混合神经 (1)解剖及生理(图13):起自延髓 颈静脉孔(jugular foramen)穿出颅 副交感神经:下涎核 腮腺,分泌消化液 感觉神经:孤束核 舌后1/3味蕾(司味觉)、颈动 脉感受器、咽后壁(司痛觉),运动神经:疑核 茎突咽肌,司吞咽(2)检查 :感觉:舌后1

14、/3味觉运动:与迷走神经一起查(3)定位诊断:病变时出现舌后1/3味觉丧失,吞咽呛 10、迷走神经(vagus nerve):混合神经(1)解剖与生理:(图14)起自延髓 颈静脉穿出颅 副交感神经:迷走神经背核 内脏平滑肌,司内 脏运动 感觉神经:孤束核 内脏,司内脏感觉 运动神经:疑核 咽、喉肌肉、软鄂肌,司吞咽、发声,受 双侧皮质延髓束支配(2)检查 运动:9、10神经一起查,软鄂运动,咽反射(3)定位诊断:9、10神经病变出现声嘶、鼻音、吞咽障 碍(dysphagia)、软鄂活动不能、咽反射消失(球麻痹 bulbar palsy),见于脑干病变、吉兰巴雷综合症、运动神经元病。11、副神经

15、(accessory nerve)(1)解剖与生理(图15)上段脊髓 从延髓穿出 颈静脉孔出颅 斜 方肌、胸锁乳头肌 司扭颈、耸肩,受双侧皮质延髓束支配。(2)检查:扭颈、耸肩(3)定位诊断:病变时胸锁乳头肌、斜方肌萎缩,抬头无力,见吉兰巴雷综合症。12、舌下神经(hypoglossal nerve)(1)解剖及生理(图16)延髓舌下神经核 颏舌肌,司伸舌 舌骨舌肌,司缩舌 对侧皮质延髓束支配。(2)检查:伸舌,有无肌萎缩,有无偏斜,舌肌震颤。(3)定位诊断:舌下神经或核性病变:伸舌偏患侧,可见肌萎缩,舌肌震颤。见于运动神经元病、吉兰巴雷综合症(GBS);舌下神经核上性病变:伸舌偏向病灶对侧,

16、无肌萎缩,无肌肉震颤。见于大脑病变。【感觉系统检查及定位诊断】1、感觉分类 (1)浅感觉:来自皮肤、表浅粘膜的感觉,温、痛、触觉(tactile sense)由脊髓丘脑束传导;(2)深感觉:皮下组织压觉、关节位置觉、关节运动觉、骨骼震动觉,由脊髓后索传导;(3)复合觉:实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉,大脑顶叶(parieta lobe)感受功能。2、解剖及生理(图17、18、19)(1)浅感觉通路:后根神经 脊髓后角换元 经灰质前联合交叉到对侧侧索 脊髓丘脑束 丘脑外侧核换元 中央后回,传导皮肤粘膜温、痛觉、部分触觉 (2)深感觉通路:后根神经 脊髓后索 薄束(fasciculs gracillis)、楔束(fasciculus cunealus 脑干薄束核、楔束核换元 丘系交叉 丘脑外侧核换元 中央后回 传导肌肉、骨骼、关节的深感觉、部分触觉(3)皮层感觉区:中央后回,倒人体分布。顶叶为复合觉形成区(4)体表的感觉支配:呈节段性,体表标志C4、T4、T7、T10、T12(5)周围神经:含多个节段尺神经:尺侧一个半手指皮肤桡神经:手背皮肤正中神经:手掌皮肤坐股神经(scia

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