脊柱外科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(链球菌化脓性脊柱炎).docx

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1、脊柱外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日链球菌化脓性脊柱炎合并颌下腺脓肿病例分析临床资料患者,男,58岁,主因腰背部疼痛,行走困难入院。患者诉于 入院2周前受凉后出现发热、咳嗽、咯痰等上感症状,当地医院就 诊,静脉给予抗生素(具体不详)治疗7d后,咳嗽、咯痰症状好 转,体温正常。本次入院前1周无明显诱因出现腰部剧痛,行走困 难,急来就诊,以腰痛待查收住院。既往无糖尿病、肝炎、结 核等病史。入院查体:体温37 . 3 ,心率78次/分,呼吸21次 /分,血压120 / 78mmHg ;脊柱生理弯曲存

2、在,L2 , 3椎体棘突 轻微压痛、叩击痛,双侧椎旁触痛明显,腰椎因疼痛活动明显受限, 双下肢皮肤感觉减退,下肢肌力IV级、肌张力正常,直腿抬高试验 阴性,生理反射存在,病理反射未引出;实验室检查结果均无明显 异常。次日患者出现高热,腰部剧痛。查体:体温38 . TC ,心率110次/分,呼吸21次/分,血 压120 / 78mmHg ,血糖38 . 8mmol / L ,神志清,精神萎靡, 急性疼痛面容。实验室检查IL - 6 : 37 . 9pg / ml , PCT : 0 .466ng / ml , ESR : 38mm / h , WBC : 34.02 109 / L ,中性粒细胞

3、百 分比:78 . 3109 Lz腰痛VAS评分为7.2,腰椎正侧位X线 片示L2 , 3椎体骨质破坏,腰椎退行性病变,L2 , 3椎体模糊,相 邻椎体边缘骨质破坏毛糙,腰椎生理前弯变直(图Ia);腰椎CT 示L2 , 3椎体骨质破坏,松质骨破坏严重,边缘模糊,软组织肿胀 增厚(图Ib);腰椎MRl示L2 , 3椎体见片状异常信号影,呈Tl 长T2稍短(图Ic )。初步诊断:化脓性脊柱炎。给予头泡吠辛钠 1 . 5g静脉滴注每天2次治疗,体温下降至37 . 3 ,同时行血培 养,结果示星座链球菌感染,遂改用头抱曲松钠2g静脉滴注每天2 次。入院1周时,患者双侧颌下腺出现肿物,约4cm4cm ,

4、右侧 明显,当日请颌面外科会诊,考虑颌下腺脓肿。2d后患者出现间断 性寒战高热,体温最高达39 . 1 ,呼吸急促可达30次/分,心 率加快IOo 176次/分,实验室检查WBC 19 . l109 L z中 性粒细胞百分比 95l09 / L ,血培养结果仍为星座链球菌感染, 故诊断脓毒血症。遂请颌面外科进行颌下腺切除术,术中可见大小 为3 . 5cm4 . 5cm2cm的灰红色组织,局部可见背膜,切面灰 黄,取术中脓性组织做细菌培养,结果示星座链球菌感染。根据药敏试验,请临床药学院、微生物室及颌面外科会诊后, 建议改用敏感抗生素头泡睡胎O.5g和奥硝嘤注射液O . 5g , 1次 / 12

5、h抗感染治疗,地塞米松5 IOmg静脉注射,每日1次,七 叶皂苗钠20mg每日1次静滴治疗,每天给予清创换药,1周后, 患者各项炎性指标均下降,体温下降至37 . 5 ;实验室复查结果 正常(见表1)。腰椎间盘突出合并腰椎不稳导致患者长期慢性腰 痛,卧床休息及保守治疗未见明显效果,VAS评分5 . 5 ,遂在全 身麻醉下行微创通道下后入路腰椎间盘切除术椎弓根螺钉内固定 术+腰椎融合术。术中见淡黄色肉芽组织及少量脓液,刮勺刮除终 板及部分感染椎体,清创后植入融合器。刮出组织细菌培养结果仍 为星座链球菌,继续头泡曝胎O . 5g和奥硝嘤注射液O.5g , 1次 / 12h抗感染治疗,患者体温保持正

6、常。术后1周行实验室检查, 结果见表Io腰痛VAS评分明显改善至1 . 7。患者佩戴支具可自 行下地行走,出院后继续给予患者头抱拉定胶囊口服,口服3周; 术后3周患者来院复查,化验结果见表1 ,血培养阴性,腰痛VAS 评分1 . 6 ,提示患者愈合良好。术后3个月,来院复查,患者未佩 戴支具,行走自如,诉腰腿疼痛再无复发,化验结果均无异常,术 后3个月复查腰椎X线、CTx MRI示椎体高度恢复,软组织未见 异常(图 Id , Ie , If)。讨论化脓性脊柱炎在脊柱外科疾病中占少数,约占所有骨髓炎的 4% ,多见于青壮年,男性多于女性,儿童与老人也可发病但甚少, 化脓性脊柱炎以腰椎最多见,约占

7、30% ,胸椎、颈椎次之,以血源 性多见,亦可发生在腰椎术后。病原菌以金黄色葡萄球菌为主,其 他如链球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等也可致病。化脓性脊柱炎 合并颌下腺脓肿的病例罕见,而星座链球菌性脊柱炎合并颌下腺脓 肿极为罕见,检索万方、中国知网、VIP网、PUbmed数据库,未 发现相关病例报道。星座链球菌广泛分布于口咽部、胃肠道及泌尿 生殖道,致病力低下,多呈机会性致病,特别是当机体抵抗力下降, 感染该菌的概率增加。查阅文献可知该菌引起化脓性感染的部位分 布广泛,可以是胸膜腔、颈部、肝脏、腰大肌、颌下淋巴结、甲状 腺,但发生在脊柱合并颌下腺的感染尚未发现,如何针对此病原菌 进行快速有效的治疗

8、将有很大临床意义,应结合药敏试验结果,针 对该菌的生物特性,及时应用大剂量敏感的抗菌药物是治疗感染的 关键。星座链球菌对大多数抗生素,尤其是青霉素及其衍生物具有 很高的敏感性。本病例中,患者先有上呼吸道感染,而后出现腰椎 的感染,最后引起颌下腺脓肿,出现这一现象的原因可能是患者曾 有慢性腰痛病史,基础情况差,感染该菌及入院1周后出现寒战高 热以及血象、C-反应蛋白、白介素-6、降钙素原明显升高,腰痛 症状加重,X线片亦示椎体破坏严重,可能为慢性感染的急性发作, 并且伴高血糖反应,极易误认为是糖尿病,实质为脓毒血症伴高血 糖反应。化脓性脊柱炎通常是由于血源性感染经动脉和静脉途径而 直接感染传播,星座链球菌侵入血流之后,在其中大量的繁殖,然 后细菌随血液聚集在椎体,椎体血供不丰富可能是引起细菌聚集的 原因之一,富含细菌的血液再次经过颌下腺时,从而在颌下腺引起 新的化脓性病灶。据药敏结果经头泡睡胎抗感染治疗,后复查血象 及降钙素原明显下降,再次复查血培养阴性,无菌生长。提示痊愈。

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