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1、2023-12-1812023-12-181一、卫生部与卫生局相关检查情况一、卫生部与卫生局相关检查情况 卫生部质量万里行卫生部质量万里行 卫生部医院管理年卫生部医院管理年 市卫生局医院管理检查市卫生局医院管理检查 复旦大学医院管理处检查复旦大学医院管理处检查2009年年10月月9日上午，市卫生局检查组对我日上午，市卫生局检查组对我院医院管理年和单病种工作情况进行检查院医院管理年和单病种工作情况进行检查 医院感染医院感染 组织体系完善，病房布局合理，尤以胃镜室为代表。组织体系完善，病房布局合理，尤以胃镜室为代表。建议：建议：微生物实验室微生物实验室面积可合理扩大；面积可合理扩大；口腔科口腔科的
2、消毒的消毒记录应当加强；记录应当加强；心导管室心导管室、口腔科的器械可由供应科、口腔科的器械可由供应科集中清洗。心导管室的病人、医护人员通道应区分。集中清洗。心导管室的病人、医护人员通道应区分。实验室生物安全实验室生物安全 亮点：管理齐全、细致入微；工作人员熟悉文件。亮点：管理齐全、细致入微；工作人员熟悉文件。建议：临床微生物实验室布局略作调整，将阳台上的建议：临床微生物实验室布局略作调整，将阳台上的教室搬出。临床微生物实验室应作备案。教室搬出。临床微生物实验室应作备案。药事管理药事管理(部分部分)亮点：亮点：抗菌药物的管理与监测规范抗菌药物的管理与监测规范 不足：头孢药物用量多，应控制；住院
3、医生对耐药性不足：头孢药物用量多，应控制；住院医生对耐药性报告、抗菌药物使用报告不熟悉报告、抗菌药物使用报告不熟悉卫生部医疗质量万里行活动内容卫生部医疗质量万里行活动内容 医院感染管理医院感染管理 建立医院感染管理组织，独立设置感染管理机构建立医院感染管理组织，独立设置感染管理机构 手术器械、用品的清洗、灭菌、包装过程符合规范手术器械、用品的清洗、灭菌、包装过程符合规范 内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范 新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理 重症监护病房的医院感染管理重症监护病房的医院感染管理 血液透析室的医院感染
4、管理血液透析室的医院感染管理 实验室生物安全实验室生物安全 药事管理药事管理 抗菌药物抗菌药物 亮点亮点 很多很多.存在问题存在问题 XX病房医疗废物交接单病房医疗废物交接单关于成立实验室生物安全管理委员会的通知关于成立实验室生物安全管理委员会的通知各科室：为了落实各科室：为了落实医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验病原微生物实验室生物安全管理条例室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法验活动生物安全审批管理办法等有关要求等有关要求,有效预防、快速应对和及有效预防、快速应对和及时控
5、制医院病原微生物实验室生物安全事件，最大限度地减少其危害和时控制医院病原微生物实验室生物安全事件，最大限度地减少其危害和损失，经院务会讨论决定，成立实验室生物安全管理委员会。人员组成损失，经院务会讨论决定，成立实验室生物安全管理委员会。人员组成如下：如下：主主 任：任：XXX（院长）（院长）副主任：副主任：XXX（副院长）、（副院长）、XXX（副院长）（副院长）委委 员：员：XXX（科研处处长）、（科研处处长）、XXX（医务处处长）、（医务处处长）、XXX（感染管理（感染管理科科长兼临床微生物实验室主任）、科科长兼临床微生物实验室主任）、XXX（检验科主任）、（检验科主任）、XXX（心研所心病
6、毒室主任）、心研所心病毒室主任）、XXX（输血科主任）、（输血科主任）、XXX（临床微生物（临床微生物实验室组长）、实验室组长）、XXX（感染病医生）、（感染病医生）、XXX（保卫处处长）、（保卫处处长）、XXX（设备科长）（设备科长）、秘、秘 书：书：XXX（感染管理科）（感染管理科）实验室生物安全管理委员会的职责：实验室生物安全管理委员会的职责：（1）负责建立生物安全管理体系，明）负责建立生物安全管理体系，明确职责，指定本单位生物安全管理责任部门和负责人；（确职责，指定本单位生物安全管理责任部门和负责人；（2）每年定期）每年定期召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定；
7、召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定；（3）批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件；（）批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件；（4）对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。（）对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。（5）对本）对本单位在二级生物安全实验室开展的第一、第二类病原微生物的实验活动单位在二级生物安全实验室开展的第一、第二类病原微生物的实验活动进行审查。进行审查。医院感染管理科为本委员会的秘书处，具体负责我院生物安全管理工作。医院感染管理科为本委员会的秘书处，具体负责我院生物安全管理工作。复旦大学附属中山医院复
8、旦大学附属中山医院 2009年年9月月21日日2023-12-1872023-12-187制订完善感染管理标准操作规程制订完善感染管理标准操作规程SOP制度制度 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 医院感染管理部门医院感染管理部门 医院感染知识培训制度医院感染知识培训制度 微生物实验室安全管理制度微生物实验室安全管理制度SOP 围术期抗生素预防性应用的围术期抗生素预防性应用的SOP 医务人员锐器损伤处置的医务人员锐器损伤处置的SOP 手术切口感染标本采集运送的手术切口感染标本采集运送的SOP 尿液标本采集与运送的尿液标本采集与运送的SOP 空气微生物监测的空气微生物监测的SOP 物体表面微生
9、物监测的物体表面微生物监测的SOP 医疗废物处置的医疗废物处置的SOP 软式内镜清洗和消毒的软式内镜清洗和消毒的SOP 呼吸机及其配件的清洁与消毒呼吸机及其配件的清洁与消毒SOP 血培养标本采集与运送的血培养标本采集与运送的SOP 痰标本采集与运送的痰标本采集与运送的SOP SOP医院感染暴发事件处置预案的医院感染暴发事件处置预案的SOP手术部位感染预防的手术部位感染预防的SOP医院内肺炎预防的医院内肺炎预防的SOP导管相关血流感染预防的导管相关血流感染预防的SOP导尿管相关尿道感染预防的导尿管相关尿道感染预防的SOP医务人员手卫生的医务人员手卫生的SOP隔离技术的隔离技术的SOP医院消毒剂使
10、用的医院消毒剂使用的SOP 医院感染临床病例监测医院感染临床病例监测SOP消毒、灭菌效果监测制度与方法消毒、灭菌效果监测制度与方法SOP 控制控制MRSA的的SOP 口腔诊疗器械消毒口腔诊疗器械消毒SOP 抗菌药物应用分级管理制度抗菌药物应用分级管理制度 中心消毒室感染控制制度中心消毒室感染控制制度卫生部质量万里行卫生部质量万里行-实验室生物安全实验室生物安全 亮点亮点 实验室生物安全各类管理文件齐全，各项工实验室生物安全各类管理文件齐全，各项工作均按照生物安全要求进行。作均按照生物安全要求进行。不足不足 工作场地较拥挤，生物安全分区划分不够清工作场地较拥挤，生物安全分区划分不够清晰，不能满足
11、日常的生物安全工作需要。晰，不能满足日常的生物安全工作需要。其他检查发现的问题其他检查发现的问题 传染病质控中心检查传染病质控中心检查 发热门诊发热门诊 市卫监所市卫监所 口腔科口腔科二、积极开展医院感染及相关监测二、积极开展医院感染及相关监测 ICU三种导管相关感染的监测三种导管相关感染的监测 医院感染横断面监测：医院感染横断面监测：10月月2728日日 1579例，例，59例感染，例感染，3.74%围术期抗生素应用监测：围术期抗生素应用监测：4月份和月份和10月份月份 手术部位感染监测：手术部位感染监测：W5，7，8，9，10，11，12 耐药菌监测耐药菌监测 环境微生物监测环境微生物监测
12、 医务人员锐器伤监测医务人员锐器伤监测肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3 310103-43-4个个/g/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110104-54-5个个/g/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110106-76-7个个/g/g在病区和诊室，在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！请立即停用固体肥皂！2007年对中央空调出风口采样年对中央空调出风口采样122009年中山医院饮水机采样年中山医院饮水机采样13中山医院水龙头军团菌采样（部分病区污染严重，高达100000/ml)14上海市上海市8所医院供水系统所医院供水系统军团菌与阿米巴污染情况军团菌与阿米巴污染情况医院医院标本标本数数军团菌属军
13、团菌属阳性数（阳性数（%）嗜肺军团菌阳嗜肺军团菌阳性数量性数量(%)军团菌属最高浓军团菌属最高浓度（度（CFU/L）阿米巴阳性阿米巴阳性(%)149 20(40.8)8(16.3)5.8*10438(77.6)22619(73.1)6(23.0)7.8*10425(96.2)3251(4)0(0)8*10213(52.0)42215(68.2)3（13.6）10422(100.0)51814(77.8)8（44.4）10518(100.0)699(100)8（88.9）1049 (100.0)7210(0)0(0)18(85.7)8225(22.7)0(0)5.3*10320(90.0)Tot
14、al19283（43.2）33（17.2）105163（84.9）上海市公共卫生学科带头人项目上海市公共卫生学科带头人项目干预研究结果与分析干预研究结果与分析 在在LPLP定植过程中，定植过程中，LPLP进入管道进入管道6h6h即粘附于管壁，循环水即粘附于管壁，循环水中中LPLP浓度先降后升，管壁上浓度先降后升，管壁上LPLP则不断增殖则不断增殖。由此推论，。由此推论，LPLP首先进入首先进入BFBF，然后开始增殖。，然后开始增殖。LPLP在在BFBF内外的分布也证内外的分布也证明明BFBF是是LPLP的聚集地，的聚集地，BFBF在在LPLP增殖中起重要作用。增殖中起重要作用。管壁军团菌定植的
15、数量在层流状态高于停滞状态管壁军团菌定植的数量在层流状态高于停滞状态1 1个个LOGLOG单位；对于阿米巴和单位；对于阿米巴和HPCHPC，循环管定植数量略高于盲端，循环管定植数量略高于盲端管；由此证明，管；由此证明，水流停滞不能促进水流停滞不能促进LPLP定植定植。持续给予持续给予二氧化氯是控制二氧化氯是控制LPLP最有效的方法最有效的方法。二氧化氯在。二氧化氯在水中的溶解度是氯的水中的溶解度是氯的5 5倍，杀菌活性持久，并能清除盲倍，杀菌活性持久，并能清除盲端管道中的端管道中的LPLP。而铜银离子不能穿透。而铜银离子不能穿透BFBF，热力消毒则对，热力消毒则对盲端管道无效。盲端管道无效。干
16、预中止，所有管道中的干预中止，所有管道中的LPLP和阿米巴再次定植和阿米巴再次定植，这可能，这可能与阿米巴对所有干预措施均耐受，为与阿米巴对所有干预措施均耐受，为LPLP提供了庇护所。提供了庇护所。麻醉机内部管路消毒方法亟需改进，部分麻醉机内部管路消毒方法亟需改进，部分活瓣曲霉菌污染严重活瓣曲霉菌污染严重171819南方某医院年轻护士感染南方某医院年轻护士感染HIV卫生部要求医务人员的锐器伤进行严格监测卫生部要求医务人员的锐器伤进行严格监测新标准已出台，中心供应室不少新标准已出台，中心供应室不少工作常规需要转变工作常规需要转变三、高度重视医院感染暴发与控制三、高度重视医院感染暴发与控制 2008年年 多起多起 2009年年 7月份心外监：月份心外监：MRSA（4例）例）7月外科病区月外科病区 4例急性呼吸道感染例急性呼吸道感染 10月份心外监：鲍曼不动杆菌（月份心外监：鲍曼不动杆菌（4例）例）四、推行科学的干预措施预防感染四、推行科学的干预措施预防感染1 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2 2正确的口腔护理正确的口腔护理
