中枢神经系统感染.ppt

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1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染Central Nervous System Infection脑炎脑炎 脑膜炎脑膜炎THANK YOU一概述一概述 各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、被膜等引起的急性或慢实质、被膜等引起的急性或慢性炎症疾病。即脑炎或脑膜炎。为中枢神经系统感染性炎症疾病。即脑炎或脑膜炎。为中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection)。中中枢枢神神经经系系统统感感染染急性亚急性慢性根据发病病程 根据感染部位 脑炎脊髓炎脑脊髓炎

2、脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据致病因子 病毒性真菌性细菌性寄生虫分类n 血行感染CNS感染途径n 直接感染n 神经干逆行感染二二.病毒感染性疾病病毒感染性疾病（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎 HSE herpes simplex virus encephalitis,（二）病毒性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎 viral meningitis（三）进行性多灶性白质脑病（三）进行性多灶性白质脑病 PML Progressive multifocal leukoencephalopathy,（四）亚急性硬化性全脑炎（四）亚急性硬化性全脑炎 SSPE subacute scleros

3、ing panencephalitis,（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex Virus Encephalitis，HSE）1 1 病因及发病机制病因及发病机制v HSVHSV是一种嗜神经是一种嗜神经DNADNA病毒，分为病毒，分为I I型和型和IIII型，近型，近90%90%的人的人类类HSEHSE是由是由I I型引起的，型引起的，6-15%6-15%系由系由IIII型所致。型所致。2 2 病理病理v 病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全皮质的坏死常不完全v 病灶边缘的部分神经

4、细胞核内可见病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry ACowdry A型包涵体型包涵体（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎3 3 临床表现临床表现（1 1）一般表现：）一般表现：任何年龄任何年龄 季节均可发病季节均可发病(40(40岁以上多见岁以上多见)v 多急性起病，潜伏期多急性起病，潜伏期221 d(221 d(平均平均6d)6d)v 前驱症状前驱症状:发热发热 全身不适全身不适 头痛头痛 肌痛肌痛 嗜睡嗜睡 腹痛腹痛 腹泻腹泻等等v 口唇疱疹史口唇疱疹史(1/4(1/4患者患者)v 病程数日至病程数日至1212个月个月（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎（2

5、2）神经系表现）神经系表现:v 早期病情在数日内快速进展，多有意识障碍，早期病情在数日内快速进展，多有意识障碍，也可出现昏迷也可出现昏迷v 1/31/3病人出现全身性或部分性癫痫发作病人出现全身性或部分性癫痫发作v 精神症状突出精神症状突出(人格改变人格改变 记忆丧失记忆丧失 虚构虚构 淡漠淡漠 欣快欣快 烦躁不安烦躁不安 幻觉幻觉)重症者脑实质广泛坏死至脑水肿引起颅内压增高，重症者脑实质广泛坏死至脑水肿引起颅内压增高，脑疝形成而死亡脑疝形成而死亡（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎4 4 辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液v 压力轻至中度升高压力轻至中度升高v 细胞数增多细胞数增多,以

6、单核细胞为主，重症可见红细胞以单核细胞为主，重症可见红细胞v 蛋白质可高于正常，多不超过蛋白质可高于正常，多不超过1.5g/L,1.5g/L,糖和氯化物正常糖和氯化物正常v 确诊确诊:HSV-IgG:HSV-IgG特异性抗体滴度呈特异性抗体滴度呈44倍增加倍增加(=2(=2次次)v 早期快速诊断早期快速诊断:HSV-DNA(+):HSV-DNA(+)v CSF CSF一般不能分离出病毒一般不能分离出病毒（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎5 5 诊断依据诊断依据v 口唇或生殖道疱疹史口唇或生殖道疱疹史,发热发热 精神症状精神症状 意识障碍意识障碍,v 癫痫发作癫痫发作 局灶性神经体

7、征局灶性神经体征v CSFCSF细胞数增多细胞数增多 出现红细胞出现红细胞,糖及氯化物正常糖及氯化物正常v EEG:EEG:额颞为主的弥漫性异常额颞为主的弥漫性异常v CTCT或或MRI:MRI:额颞叶出血性脑软化灶额颞叶出血性脑软化灶v 病原学诊断依据病原学诊断依据:病毒分离病毒分离PCRPCR检测及急性期与检测及急性期与 恢复期恢复期CSFCSF抗体滴度抗体滴度（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎6 6 鉴别诊断鉴别诊断（1 1）带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎 临床少见，胸腰部带状疱疹史，病变程度相对较轻，预后较好临床少见，胸腰部带状疱疹史，病变程度相对较轻，预后较好（2

8、 2）肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎 夏秋季多发，初期肠道症状，脑脊液中的病毒分离或夏秋季多发，初期肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCRPCR检查阳性可帮检查阳性可帮助诊断助诊断（3 3）巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎 临床少见，常见于免役缺陷如临床少见，常见于免役缺陷如AIDSAIDS或长期用免疫抑制剂的患者或长期用免疫抑制剂的患者（4 4）急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征脑和脊髓等部位的症状和体征（5 5）脑脓肿脑脓肿 初期难鉴别初期难鉴别,C

9、SF,CSF蛋白升高，增强脑蛋白升高，增强脑CTCT示脓肿腔示脓肿腔（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎脑脓肿葡萄球菌7 7 治疗治疗v 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗A A病毒化学药物治疗病毒化学药物治疗（1 1）无环鸟苷（阿昔洛韦，）无环鸟苷（阿昔洛韦，AcylovirAcylovir）v 首选药物。首选药物。v 常用剂量为常用剂量为15-30mg/kg.d15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或，分三次静脉滴注，或500mg/500mg/次

10、，次，每每8 8小时一次静脉滴注，连用小时一次静脉滴注，连用14-2114-21天。若病情较重，可延天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。长治疗时间或再治疗一个疗程。v 副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等高等（2 2）更昔洛韦（）更昔洛韦（GanciclovirGanciclovir）:5-10mg/(kg.d),14-21d:5-10mg/(kg.d),14-21d（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎B.B.免疫治疗免疫治疗 干扰素干扰素 转移因子转移因子 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素C.C.对症支持

11、治疗对症支持治疗v 重症及昏迷须维持营养、水、电解质平衡重症及昏迷须维持营养、水、电解质平衡,给予静脉给予静脉高营养高营养,v 高热，惊厥高热，惊厥:物理降温、抗惊厥、镇静等物理降温、抗惊厥、镇静等v 脑水肿脑水肿:早期脱水降颅压早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇可短程用皮质类固醇v 加强护理加强护理,保持呼吸道通畅、预防褥疮、呼吸道感染保持呼吸道通畅、预防褥疮、呼吸道感染等并发症等并发症v 恢复期康复治疗恢复期康复治疗 8 预后取决于治疗是否及时和疾病的严重程度预后取决于治疗是否及时和疾病的严重程度（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎 三三 细菌性感染疾病细菌性感染疾病（一）结核

12、性脑膜炎（一）结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,TBM（二）化脓性脑膜炎（二）化脓性脑膜炎 purulent meningitis1概述：结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症非化脓性炎症.结核病的发病率在美国为结核病的发病率在美国为9/109/10万人，在亚洲及非洲为万人，在亚洲及非洲为110-165/10110-165/10万万人。人。CNSCNS结核是肺外结核中较为严重的一结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近种类型，近10%10%的结核患者有的结核患者有CNSCNS受累。受累。CNSCNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。结核在

13、年轻人群发病较多，通常为儿童。（一）结核性脑膜（一）结核性脑膜2病因及发病机制病因及发病机制 TBMTBM是由结核分支杆菌感染所致，是由结核分支杆菌感染所致，TBMTBM发病通常有两个发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起膜下腔，引起TBMTBM发病发病（一）（一）结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结核分枝杆菌结核分枝杆菌经经血传播血传播软脑膜软脑膜脊髓膜脊髓膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔TBM分类：1 1、颅内、颅内-结核性脑膜炎结核

14、性脑膜炎 结核性脑病结核性脑病 结核性血管病结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿）占位病变（结核瘤，结核脓肿）2 2、脊髓、脊髓-Pott-Potts s脊髓及脊髓及PottPotts s截瘫截瘫 结核性蛛网膜炎结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎脊膜炎结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症状；结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹，二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹，或无神经功能障碍；或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍，抽搐，局灶性神经功能障碍三期严重的意识障碍，抽搐，局灶性神经功能障碍3.3.临床表现临床表现

15、（1 1）结核中毒症状）结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、倦怠乏力、精神不佳低热、盗汗、食欲减退、倦怠乏力、精神不佳（2 2）颅内压增高和脑膜刺激征）颅内压增高和脑膜刺激征 发热、头痛、呕吐，老年人发热、头痛、呕吐，老年人TBMTBM特点是头痛、呕吐较少，检查可有特点是头痛、呕吐较少，检查可有颈强直及颈强直及KernigKernig征征（3 3）脑实质损害）脑实质损害 多在发病多在发病4-84-8周后未及时治疗后出现周后未及时治疗后出现v a.a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想v b.b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状

16、态v c.c.嗜睡、昏迷等意识障碍嗜睡、昏迷等意识障碍v d.d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪（4 4）脑神经损害）脑神经损害 以动眼、外展、面和视神经最易受累以动眼、外展、面和视神经最易受累（5 5）动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多）动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多（一）（一）结核性脑膜炎结核性脑膜炎 CSF改变：CSF压力增高，可达压力增高，可达400mmH2O或以上，外观呈或以上，外观呈 毛玻璃状，静置后可有薄膜形成；毛玻璃状，静置后可有薄膜形成；细胞细胞:主要为淋巴细胞反应（主要为淋巴细胞反应（60-400/ml)感染早期可有多核感染早期可有多核 细胞显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。细胞显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高（蛋白升高（0.8-4.0g/L）。）。糖逐渐降低，通常低于血糖的糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多仔细检查，。若脑脊液