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1、中 枢 神 经 系 统感 染 性 疾 病v掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表现、治疗原则。现、治疗原则。v熟悉病毒性脑炎、结核性脑膜炎的诊断与熟悉病毒性脑炎、结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断。鉴别诊断。v了解病毒性脑炎和结核性脑膜炎的病因、了解病毒性脑炎和结核性脑膜炎的病因、发病机制、病理改变发病机制、病理改变 。教学要求教学要求 概概 述述 中枢神经系统中枢神经系统(CNS)感染是指感染是指:各种生物性病原各种生物性病原体体(病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等朊蛋白等)侵犯侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的实
2、质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。CNS感染性疾病感染性疾病根据病因分类：根据病因分类：v病毒性感染，最常见的感染类型病毒性感染，最常见的感染类型v非病毒性感染非病毒性感染 CNS感染性疾病根据感染的感染性疾病根据感染的部位分类部位分类:v脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质。侵犯脑和（或）脊髓实质。v脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜。要侵犯脑和（或）脊髓软膜。v脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累累。lCNS感染途径：感染
3、途径：v 血性感染血性感染v 直接感染直接感染v 神经干逆行感染神经干逆行感染 第一节 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎重点：重点：单纯性疱疹病毒性脑炎单纯性疱疹病毒性脑炎的临床的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则难点：难点：单纯性疱疹病毒性脑炎单纯性疱疹病毒性脑炎的鉴别的鉴别诊断及辅助检查诊断及辅助检查 概概 念念l是由单纯疱疹病毒（是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）引起的引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。国外最常见的病毒感染性疾病。国外HSE发病率为（发病率为（48）/10万，患病率为万，患病率为10/10万；万；国内尚缺
4、乏准确的流行病学资料。国内尚缺乏准确的流行病学资料。HSV最常累最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和血性坏死和/或变态反应性脑损害，故或变态反应性脑损害，故HSE又称又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。病因及发病机制病因及发病机制vHSV是一种嗜神经是一种嗜神经DNA病毒，分为病毒，分为I型和型和II型，近型，近90%的人类的人类HSE是由是由I型引起，型引起，6%15%系由系由II型所型所致。致。v病毒先引起病毒先引起23周的口腔和呼吸道原发感染，沿三周的口腔和呼吸道原发感染，沿三叉神经各分枝轴索逆行至三
5、叉神经节。叉神经各分枝轴索逆行至三叉神经节。v数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约病毒激活，故约70%HSE起因于内源性病毒的活化，起因于内源性病毒的活化，仅约仅约25%的病例是由原发感染所致。的病例是由原发感染所致。病病 理理v颞叶、额叶等部位出血性坏死。颞叶、额叶等部位出血性坏死。v脑神经细胞和胶质细胞坏死，血管壁变性，脑神经细胞和胶质细胞坏死，血管壁变性，坏死，血管周围可见淋巴细胞，浆细胞侵润，坏死，血管周围可见淋巴细胞，浆细胞侵润，小胶质细胞增生，细胞核内可见小胶质细胞增生，细胞核内可见Cowdry A型型胞函体。胞函体
6、。临临 床床 表表 现现v任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，50%以上见于以上见于20岁以上。岁以上。四季均可发病。原发病感染的潜伏期为四季均可发病。原发病感染的潜伏期为2-21天，平均天，平均6天；前驱期可有发热、全身不适，天；前驱期可有发热、全身不适，头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状；病头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状；病程一般为程一般为1-2个月。个月。v多急性起病，多急性起病，1/4患者有口唇疱疹史；体温患者有口唇疱疹史；体温可达可达38.440.0，常见头痛，恶心、呕吐、，常见头痛，恶心、呕吐、轻微的意识和人格改变。轻微的意识和人格改变。v部分病人以全身性或部分运动性癫痫部分病
7、人以全身性或部分运动性癫痫 发作首发。发作首发。v精神症状：主要表现为认知功能障碍，精神症状：主要表现为认知功能障碍，错觉幻觉及各种妄想，可为首发症状。错觉幻觉及各种妄想，可为首发症状。v意识障碍表现为：模糊或谵妄，嗜睡、意识障碍表现为：模糊或谵妄，嗜睡、昏睡，昏迷或去皮质状态。也可为首昏睡，昏迷或去皮质状态。也可为首 发症状。发症状。临临 床床 表表 现现v神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻 痹，痹，共济失调，震颤舞蹈样动作，肌共济失调，震颤舞蹈样动作，肌 阵挛，脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑阵挛，脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑 损害表现。损害表现。v重症患者可
8、因广泛脑实质坏死和脑水肿重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿 引起颅内高压，甚至脑疝死亡。引起颅内高压，甚至脑疝死亡。临临 床床 表表 现现（一）v脑电图，可出现弥漫性高波幅漫波，以脑电图，可出现弥漫性高波幅漫波，以颞叶、额区明显颞叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘也可出现颞区尖波、棘波。波。辅辅 助助 检检 查查 辅辅 助助 检检 查查v头颅头颅CT：可见一侧或双侧颞叶、海马及：可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，如有出血更边缘系统局灶性低密度区，如有出血更支持此病，支持此病，MRI示脑内示脑内T1低信号，低信号，T2高高信号病灶。信号病灶。v脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重者
9、脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重者 可明显增高；细胞数明显增多，以淋巴细可明显增高；细胞数明显增多，以淋巴细 胞或多形核细胞为主，可有红细胞数增多胞或多形核细胞为主，可有红细胞数增多 ，一般为，一般为50-100106/L；蛋白质呈轻、中；蛋白质呈轻、中 度增高；糖和氯化物正常。度增高；糖和氯化物正常。v脑脊液病原学检查：脑脊液病原学检查：HSV-lgM、-lgG特异特异 性抗体检测，病程中性抗体检测，病程中2次及次及2次以上抗体滴次以上抗体滴 度呈度呈4倍以上增加即可确诊；倍以上增加即可确诊；CSF中中HSV-DNA检测，部分病例用检测，部分病例用PCR能检测出病能检测出病 毒毒DNA，标
10、本最好在发病后，标本最好在发病后2周内送检。周内送检。辅辅 助助 检检 查查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 临床诊断依据：临床诊断依据：v上唇或生殖道疱疹史，或本次发病有上唇或生殖道疱疹史，或本次发病有 皮肤粘膜疱疹。皮肤粘膜疱疹。v发热，明显的精神行为异常；癫痫发发热，明显的精神行为异常；癫痫发 作；意识障碍及早期出现的局灶性的作；意识障碍及早期出现的局灶性的 神经系统损害体征。神经系统损害体征。v脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化 物正常。物正常。临床诊断依据：临床诊断依据：v脑电图以颞额区损害为主的弥漫性异常。脑电图以颞额区损害为主的弥漫性异常。v头颅头颅C
11、T或或MRI发现颞额叶局灶性出血脑软发现颞额叶局灶性出血脑软化灶。化灶。v 特异性抗病毒药物治疗有效，间接支持诊特异性抗病毒药物治疗有效，间接支持诊断。断。v病毒分离、病毒分离、PCRPCR检测、脑脊液抗体滴度检测检测、脑脊液抗体滴度检测可做出病原学诊断。可做出病原学诊断。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v 结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSFCSF淋淋巴细胞增多及糖、氯化物含量减低等特征巴细胞增多及糖、氯化物含量减低等特征性改变，性改变，CSFCSF抗酸涂片和抗酸涂片和PCRPCR检查等可做
12、出检查等可做出诊断。诊断。鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗 l治疗原则：早期诊断和治疗是降低本病治疗原则：早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，免死亡率的关键，主要包括病因治疗，免疫治疗和对症支持治疗。疫治疗和对症支持治疗。抗病毒化学药物治疗抗病毒化学药物治疗v 无环鸟苷（阿昔洛韦、无环鸟苷（阿昔洛韦、Acyclovir）为一）为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合的合成，具有很强的抗成，具有很强的抗HSV作用。剂量为：作用。剂量为：1530mg（kgd），分），分3次静点或次静点或500mg/次，每次，每8小时一次，连用小时一次，连用14-21日。日
13、。副作用：瞻望，震颤，皮疹，血尿，血副作用：瞻望，震颤，皮疹，血尿，血清转氨酶暂时性升高等。清转氨酶暂时性升高等。v更昔洛韦（更昔洛韦（Ganciclovir），作用是阿昔洛韦的），作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低。数十倍，毒性较低。5-10mg/(kgd)，静点，每，静点，每12小时一次，疗程小时一次，疗程14-21日。日。副作用：肾功损害和骨髓抑制，停药可恢复。副作用：肾功损害和骨髓抑制，停药可恢复。抗病毒化学药物治疗抗病毒化学药物治疗v干扰素及诱生剂：是细胞经病素感染后产生干扰素及诱生剂：是细胞经病素感染后产生的一组高活性蛋白，具有广谱抗病素活性，的一组高活性蛋白，具有广谱抗病素活性，对
14、宿主细胞损害极少。对宿主细胞损害极少。-干扰素剂量干扰素剂量60106IU/日，连续肌肉注射日，连续肌肉注射30天，天，-干扰素可合用。干扰素可合用。亦可加用干扰素诱导剂亦可加用干扰素诱导剂Polx:C PolyG:C。免疫抑制剂免疫抑制剂 转移因子及激素转移因子及激素 v转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每日射每日1支，每周支，每周12次。次。v肾上腺皮质激素：使用有争议，但对病肾上腺皮质激素：使用有争议，但对病情危重，头颅情危重，头颅CTCT示出血性坏死灶，以及示出血性坏死灶，以及脑脊液
15、白细胞和细细胞明显增多者可酌脑脊液白细胞和细细胞明显增多者可酌情使用。多用甲基泼尼松龙情使用。多用甲基泼尼松龙500-1000mg500-1000mg，qdqd，3-53-5日；随后改为强的松口服，日；随后改为强的松口服，逐渐减量。逐渐减量。v全身对症支持治疗，加强护理。全身对症支持治疗，加强护理。v恢复期可行康复治疗。恢复期可行康复治疗。治治 疗疗 第二节第二节 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,TBM重点：结核性脑膜炎的临床表现、重点：结核性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则诊断、鉴别诊断与治疗原则难点：结核性脑膜炎的鉴别诊断及难点：结核性脑膜
16、炎的鉴别诊断及辅助检查辅助检查 概概 念念 是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。系统结核病。病病 因因 和和 发发 病病 机机 制制 由结核分枝杆菌感染所致，发病有两由结核分枝杆菌感染所致，发病有两个过程个过程:v首先结核杆菌经血播散后在软脑膜下首先结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节。种植形成结核结节。v结核结节破溃，大量结核杆菌进入蛛结核结节破溃，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起发病。网膜下腔，引起发病。病病 理理l 脑膜弥漫性渗出性炎症，主要感染颅脑膜弥漫性渗出性炎症，主要感染颅底脑膜，可见脑底部蛛网膜下腔（脚间池、底脑膜，可见脑底部蛛网膜下腔（脚间池、交叉池、环池等）内有大量灰黄色或淡黄交叉池、环池等）内有大量灰黄色或淡黄色浑浊校样渗出物。色浑浊校样渗出物。临临 床床 表表 现现v结核中毒症状：多数病人可有全身毒性结核中毒症状：多数病人可有全身毒性症状，发热持续时间较长，可多达数周，症状，发热持续时间较长，可多达数周，一般多为午后低热。其次可有盗汗，疲一般多为午后低热。其次可
