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1、子宫收缩乏力性产后出血的处理Obstetrics is“bloody business”Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion,death from hemorrhage remains prominent in the majority reports.From willams obstetrics产后出血概述产后出血概述n产后出血产后出血
2、(postpartum hemorrhage,PPH)仍仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。的主要原因之一。成功地控制产后出血，成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。预防及制定适时、正确的治疗方案。产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律：永远要提早一步永远要提早一步定义定义n传统的产后出血定义为胎儿娩出后传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，内，阴道出血量超过阴道出血量超过500 ml。n现在的观点现在的观点产后出血的病因产后出血的病因“4T”记忆法记
3、忆法 nTone（张力）：（张力）：宫缩乏力宫缩乏力 70nTrauma（损伤）（损伤）：宫颈、阴道及会阴的撕裂；宫颈、阴道及会阴的撕裂；盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 20nTissue（组织）：（组织）：组织残留组织残留 胎盘植入胎盘植入 10nThrombin（凝血酶）：（凝血酶）：凝血机制异常凝血机制异常 1产后出血的预防产后出血的预防n第三产程积极处理第三产程积极处理 使用缩宫素使用缩宫素(10u 肌肉注射肌肉注射)：胎肩娩出后：胎肩娩出后 夹闭脐带：尽早夹闭脐带：尽早 可控制性地牵引脐带可控制性地牵引脐带n第四产程处理第四产程处理 每每15分钟按摩一次子宫
4、确保处于收缩状态，直至产后分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时小时注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。产后出血的预防产后出血的预防减少产后出血的其他预防措施减少产后出血的其他预防措施n排空膀胱排空膀胱n防止产程延长和梗阻性难产防止产程延长和梗阻性难产n避免常规性的会阴切开避免常规性的会阴切开n预防感染预防感染产后出血的基本治疗及处理方法产后出血的基本治疗及处理方法产后出血处理流程图产后出血处理流程图n迅速判断出血原因迅速判断出血原因n按摩
5、子宫按摩子宫n请求帮助请求帮助n给予缩宫素（给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴），静脉点滴）n确保胎盘没有残留确保胎盘没有残留n导尿排空膀胱导尿排空膀胱n输液维持血压输液维持血压这一过程中应做到这一过程中应做到：n正确估计出血量正确估计出血量n必要时及时转诊必要时及时转诊宫缩乏力所致产后出血的特点在胎盘娩出后在胎盘娩出后子宫大而软，子宫按摩和催产素后张力提高子宫大而软，子宫按摩和催产素后张力提高出血呈大量或阵发性出血呈大量或阵发性血色暗红，有血凝块血色暗红，有血凝块宫缩发力所引起的产后出血是产后出血的宫缩发力所引起的产后出血是产后出血的 最主要原因
6、，占最主要原因，占70-90%，应首先想到，应首先想到常伴随其他原因常伴随其他原因强调强调!判断产后出血原因 如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理经清理宫腔后仍出血不
7、止，需采取进一步的处理措施。措施。FIGO子宫乏力子宫乏力PPH行动规范行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SnH 呼救呼救nA 评估（生命体征、出血量）和复苏评估（生命体征、出血量）和复苏nE 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源nM 按摩子宫按摩子宫nO 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素nS 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫nT Tamponade气球，子宫填纱气球，子宫填纱nA 予以压迫缝合予以压迫缝合nS 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉
8、nI 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞nS 次全或全子宫切除次全或全子宫切除H 呼救呼救有经验的助产士有经验的助产士产科医生产科医生/上级医生上级医生麻醉医生麻醉医生/上级医生上级医生血液科医生血液科医生辅助人员拿血送标本辅助人员拿血送标本组织一个多人组成的训练有素的队伍组织一个多人组成的训练有素的队伍 A 评价和复苏：评价和复苏：监测实验室及生命指标：n血液常规检查血液常规检查n凝血功能检查凝血功能检查n T，P，R，BP n ECG，氧饱和度，氧饱和度n 导尿管导尿管:尿量尿量/hr出血量的估计方法（尚无金标准）出血量的估计方法（尚无金标准）n目测法（常不准）目测法（常不准
9、）n容积法容积法n称重法：称重法：/1.05n面积法面积法:10CM2=5ml 15CM2=10mln血色素：血色素：每下降每下降1g1g约失血约失血500ml500mln根据休克指数预测出血量根据休克指数预测出血量休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 正常正常=0.5SI=0.51 20%（500750ml）SI=1 2030%（10001500ml）SI=1.5 3050%（15002500ml）SI=2 5070%（25003500ml）WHOWHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%30-50%试管
10、法凝血时间估计纤维蛋白原含量试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量E 医疗准备及血源：医疗准备及血源：医疗准备及血源：医疗准备及血源：配血、准备输血配血、准备输血深静脉穿刺：深静脉穿刺：CVP（有条件时）（有条件时）转上级医院或转上级医院或ICU？M 按摩子宫按摩子宫子宫按摩子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：宫按摩的步骤包括：n1.一手置入阴道内，把宫体推向上。一手置入阴道内，把宫体推向上。n2.另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。n3.腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩腹部的手按
11、摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁子宫的前壁n一定要有效，一个人用力按压最多可坚持一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分分钟，需要多人轮换钟，需要多人轮换n持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时持收缩状态为止，有时可长达数小时n按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中注意！注意！宫缩剂宫缩剂催产素催产素（Pitocin，Syntocinon）稀释后静脉给药稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时分钟），维持时
12、间间30-60分钟分钟 受体在宫体受体在宫体子宫下段子宫下段宫颈，故主要对宫体起作用，作用温宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和和 大剂量时可导致水中毒大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩，可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推报道，快速静推5U,于于35秒后血压下降，心率加秒后血压下降，心率加 速，速，10分钟后恢复，故不宜快速静推分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂宫缩剂n前列腺素：前列腺素：这些药物通常是在子宫按摩、这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是使用。前列
13、腺素最常用的一种是15甲基前甲基前列腺素，或卡前列素（列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已发）。已发现卡前列素能控制现卡前列素能控制86其它方法无效的出其它方法无效的出血。血。常用前列腺素药物常用前列腺素药物a.a.卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg、含服或塞肛、阴道，、含服或塞肛、阴道，1010分钟起作用，持续分钟起作用，持续 2 23 3小时小时,术前放置！术前放置！b.b.米索前列醇：米索前列醇：200200400ug,400ug,口含或直肠给药，过敏者禁口含或直肠给药，过敏者禁 用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。
14、c.c.卡贝缩宫素卡贝缩宫素：单剂量静脉注射：单剂量静脉注射100ug(1ml),2100ug(1ml),2分钟起效，持续分钟起效，持续 1212小时小时d.d.前列腺素前列腺素F F22（15-15-甲基前列腺素甲基前列腺素F F22）欣母沛欣母沛：0.25mg0.25mg肌肌 注或子宫肌注射。注或子宫肌注射。3 3分钟起作用，分钟起作用，3030分钟达高峰，总量不分钟达高峰，总量不 超过超过2mg2mg。n在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱
15、布填塞子宫。一些作者建议纱布考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。方法？方法？n在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按前，按压腹部的主动脉压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。也许可能会减慢出血。|催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用会起作用,一日最大剂量不超过一日最大剂量不超过80U|一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，一般情况下催产素
16、可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药有效浓度维持时间较长之药n当出血量超过血容量当出血量超过血容量40%40%以上时以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降所以应该所以应该?T 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞器械：三腔带囊胃管、器械：三腔带囊胃管、Rusch球、球、Bakri球，或用尿管和球，或用尿管和避孕套代替。避孕套代替。宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 （intrauterine balloon tamponade)n方法：方法：注入注入250-500ml的生理盐水（的生理盐水（37）膨胀宫）膨胀宫腔，腔，必要时也可注入必要时也可注入500-1000ml，24-48小小时后移去时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使用抗生素宫腔水囊
