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1、1慢性病患者管理服务项目慢性病患者管理服务项目2Contents高血压患者管理服务项目高血压患者管理服务项目2 2型糖尿病患者管理服务项目型糖尿病患者管理服务项目重症精神疾病患者管理服务项目重症精神疾病患者管理服务项目1233一、项目职责、项目职责(乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）)1.1.乡镇卫生院或社区卫生服务机构对下级项目实施人员进行项目乡镇卫生院或社区卫生服务机构对下级项目实施人员进行项目业务培训（抽查乡镇卫生院或社区卫生服务机构，查阅培训通知业务培训（抽查乡镇卫生院或社区卫生服务机构，查阅培训通知或记录、报到册、统计接受培训单位
2、数及人数）或记录、报到册、统计接受培训单位数及人数）2 2乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。管理紧密结合起来。4二、项目内容二、项目内容 病例筛查病例筛查 建立健康档案建立健康档案 实行规范化管理实行规范化管理每年每年4 4次随访次随访 每年每年1 1次全面体检次全面体检 档案资料完整规
3、范并及档案资料完整规范并及 时更新时更新51.1.病例筛查病例筛查 诊断标准：诊断标准：非同日非同日3 3次血压均值高于正常收缩压次血压均值高于正常收缩压140mmHg140mmHg和和 （或）舒张压或）舒张压90mmHg90mmHg)（高血压）高血压）（1 1）对辖区内）对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一岁及以上常住居民，每年在其第一次到次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。其测量血压。（2 2）对第一次发现收缩压）对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmH
4、g90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日查，非同日3 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果。对周内随访转诊结果。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人次血压，并接受医务人员的生活方式指导。员的生活方式指导。6 辖区内辖区内3535岁岁及以上常住及以上常住居民，每年居民，每年在其第一次在其第一次
5、到乡镇卫生到乡镇卫生院、村卫生院、村卫生室、社区卫室、社区卫生服务中心生服务中心（站）就诊（站）就诊时为其测量时为其测量血压血压第一次发现第一次发现收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压9090mmHgmmHg去除可能去除可能引起血压引起血压升高的升高的原因原因3 3天天后复查后复查 若高于正常若高于正常即收缩压即收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压9090mmHgmmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2 2周周内随访转内随访转诊情况诊情况若确诊高血压若确诊高血压纳入高血压患者纳入高血压患者管理管理若正常若正常即
6、收缩压即收缩压 140mmHg且且舒张压舒张压90mmHg告诉居民告诉居民要保证每要保证每年至少测年至少测量量1次血压次血压高危人群高危人群建议每半年至少建议每半年至少测量测量1次血压，次血压，并接受医务人员并接受医务人员的生活方式指导。的生活方式指导。1高血压患者筛查流程图7糖尿病患者诊断标准：糖尿病患者诊断标准：1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血糖任意时间血糖 11.1mmol/L 2.空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L 3.OGTT(3.OGTT(负荷试验负荷试验)2h)2h血糖血糖 11.1mmol/L 满足以上其中一项即可诊断。满足以上其中一项即可诊断。(2次测量次测量)（2
7、 2型糖尿病患者筛查）型糖尿病患者筛查）血糖正常值（血糖正常值（3.9-6.0mmol/L3.9-6.0mmol/L）对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量育，建议其每年至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。接受医务人员的生活方式指导。（重性精神病患者筛查）重性精神病患者筛查）重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性
8、症状，且患者社会生活能力严重受损的一组思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能精神疾病。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害重损害.主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等碍等82.2.建立健康档案建立健康档案 对已确诊的对已确诊的原发性高血压原发性高血压、2 2型
9、糖尿病、重性精神病患者型糖尿病、重性精神病患者患者建立健康档案纳入高血压患者健康管理。患者建立健康档案纳入高血压患者健康管理。*将将重性精神疾病患者重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需有家属提供来自纳入管理的时候，除需有家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况
10、、最近一次间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。93.3.规范化管理规范化管理 1.1.每年每年4 4次随访次随访 2.2.每年每年1 1次全面体检次全面体检 3.3.档案资料完整无漏项无逻辑错误且及档案资料完整无漏项无逻辑错误且及 时更新时更新10 1.1.每年每年4 4次的次的 随访随访 对原发性高血压、对原发性高血压、2 2型糖尿病、重性精神疾病患者，乡型糖尿病、重性精神疾病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年各提镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年各提供至
11、少供至少4 4次面对面的随访。次面对面的随访。高血压患者随访内容高血压患者随访内容 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对
12、于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在服务中心（站）应在2 2周内主动随访其转诊情况。周内主动随访其转诊情况。11（2 2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3 3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。（4 4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5 5）了解患者服药情况。）了解患
13、者服药情况。（6 6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。分类干预。对血压控制满意对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140140和（或）舒和（或）舒张压张压90mmHg90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，必要
14、时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。12 对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（7 7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
15、哪些异常时应立即就诊。132.高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图辖区内辖区内3535岁以上岁以上确诊的确诊的原发性原发性高血压高血压患者患者1.1.测量血压测量血压2.2.评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况收缩压收缩压180mmHg180mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg 意识改变意识改变 剧烈头疼或头晕剧烈头疼或头晕恶心呕吐恶心呕吐视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛心悸胸闷心悸胸闷喘憋不能平卧喘憋不能平卧心前区疼痛心前区疼痛血压高于正常的血压高于正常的妊娠期或妊娠期或哺乳期妇女哺乳期妇女评估上次随访到此次评估上次随访到此次随访期间的症状随访期间的症状 评估并存的临床症状
16、评估并存的临床症状评估并记录最近一次评估并记录最近一次各项辅助检查结果各项辅助检查结果测量体重、心率计算测量体重、心率计算BMIBMI评估患者生活方式评估患者生活方式包括吸烟、饮酒、运动、包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等摄盐情况等评估患者服药情况评估患者服药情况根据根据评估评估结果结果进行进行分类分类干预干预对第一次出现血压对第一次出现血压控制不满意，控制不满意，即收缩压即收缩压140140和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg，或药物不良反应或药物不良反应对血压控制满意即对血压控制满意即收缩压收缩压 140mmHg且舒张压且舒张压90mmHg90mmHg无药物不良反应无药物不良反应、无新发并发症或、无新发并发症或原有并发症无加重原有并发症无加重 连续连续2次随访血压次随访血压控制不满意控制不满意连续连续2次随访药物次随访药物不良反应没有改善不良反应没有改善有新的并发症出现有新的并发症出现或原有的并发症加重或原有的并发症加重 按期随访按期随访调整调整药物，药物，2周时周时随访随访建议转诊，建议转诊，2周内主动周内主动随访转诊随访转诊情况情况告诉所有接受告诉所有接受随访的高
