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1、 泌尿系统疾病的营养治疗泌尿系统疾病的营养治疗 肾脏不仅是人体的排泄器官，也是体内营养肾脏不仅是人体的排泄器官，也是体内营养素代谢过程中的重要器官之一，它对调节和维持素代谢过程中的重要器官之一，它对调节和维持人体水、电解质、人体水、电解质、酸酸碱平衡等人体的内环境稳定碱平衡等人体的内环境稳定起了主要作用。起了主要作用。肾脏疾病的发病率占人口的肾脏疾病的发病率占人口的1%1%以以上，且患者大都是儿童及青壮年，是危害人类健上，且患者大都是儿童及青壮年，是危害人类健康造成死亡的主要原因之一。康造成死亡的主要原因之一。肾脏疾病与营养因素关系密切，饮食营养治肾脏疾病与营养因素关系密切，饮食营养治疗对配合
2、肾脏疾病的治疗，缓解病人病情，具有疗对配合肾脏疾病的治疗，缓解病人病情，具有一定的疗效作用。现将肾小球肾炎、肾病综合征、一定的疗效作用。现将肾小球肾炎、肾病综合征、等分别简要介绍其病理及临床表现，并结合临床等分别简要介绍其病理及临床表现，并结合临床营养和我国饮食特点提出肾脏疾病的饮食治疗原营养和我国饮食特点提出肾脏疾病的饮食治疗原则。则。n1.肾小球毛细血管是超强的过滤网肾小球毛细血管是超强的过滤网n2.肾小管是盐、水的调节器肾小管是盐、水的调节器n3.膀胱是尿液的储存囊膀胱是尿液的储存囊n4.尿道是排尿的开关尿道是排尿的开关泌尿系统各部分功能位于后位于后腹膜腔腹膜腔右肾右肾在在肝脏肝脏下方下
3、方左肾左肾在在脾脏脾脏下方下方大致在腰椎上段大致在腰椎上段成人成人约约911cm肾脏肾脏的的位置位置肾脏的结构肾脏的结构和功能 肾脏的基本结构单位和功能单位是肾脏的基本结构单位和功能单位是肾单位肾单位。每个肾脏有约每个肾脏有约100万万125万个肾单位。万个肾单位。肾小体肾小体 由肾小球和肾小囊组成，由肾小球和肾小囊组成，其主要功能是形成和滤过原尿；其主要功能是形成和滤过原尿；肾单位肾单位 肾小管肾小管 由近端小管、远端小管及髓袢组成由近端小管、远端小管及髓袢组成 其主要功能是重吸收和分泌功能其主要功能是重吸收和分泌功能。泌尿功能泌尿功能尿生成过程尿生成过程1.肾小球的滤过肾小球的滤过决定肾小
4、球滤过的因素决定肾小球滤过的因素有效滤过压：血压、肾毛细血管压、胶体渗透压等有效滤过压：血压、肾毛细血管压、胶体渗透压等肾血流量肾血流量 肾小球的组织结构和超滤功能正常肾小球的组织结构和超滤功能正常肾小管吸收分泌功能正常肾小管吸收分泌功能正常 神经内分泌功能正常神经内分泌功能正常2.肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收3.肾小管与集合管的排泄肾小管与集合管的排泄非泌尿功能非泌尿功能分泌生物活性物质分泌生物活性物质肾分泌的活性物质：肾分泌的活性物质：A.促红细胞生成素促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)促促RBC生成生成B.肾素肾素(renin)调节醛固酮调节醛固酮(a
5、ldosterone)分泌调节血量分泌调节血量调节电解质浓度调节电解质浓度C.羟化羟化VitD3钙磷代谢钙磷代谢D.PGA舒血管舒血管肾脏的生理功能肾脏的生理功能维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄废物毒物排泄废物毒物调节水电平衡调节水电平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节血压调节血压内分泌功能内分泌功能肾素肾素(renin)、促红素促红素(EPO)、前列腺素族前列腺素族(PGs)、活性活性VD等等1.调节肾脏血液循环调节肾脏血液循环 通过扩通过扩张肾血管，增加肾血流量。张肾血管，增加肾血流量。2.影响肾脏对影响肾脏对NaCl的排泄的排泄 直直接促进集合小管及亨式襻升支接促进集合小管及亨式襻
6、升支的的NaCl转运。转运。3.影响水的调节影响水的调节 干扰干扰NaCl的的重吸收，影响肾髓质间质的渗重吸收，影响肾髓质间质的渗透梯度透梯度肾素使血管紧张素原降解为血管紧肾素使血管紧张素原降解为血管紧张素张素I，继而经转化酶转化为，继而经转化酶转化为血管血管紧张素紧张素II及血管紧张素及血管紧张素III。促红素是肾脏在缺促红素是肾脏在缺氧时近端肾小管附氧时近端肾小管附近的间质细胞近的间质细胞、肾肾小球毛细血管产生小球毛细血管产生的可以促使骨髓红的可以促使骨髓红细胞系列干细胞增细胞系列干细胞增殖和成熟的物质。殖和成熟的物质。近端肾小管含有羟化酶，可将近端肾小管含有羟化酶，可将25(OH)D3转
7、转化为化为1,25(OH)2D3及及24,25(OH)2D3。前者前者促促进进胃肠道钙、磷吸收胃肠道钙、磷吸收及及肾脏钙的转运。肾脏钙的转运。肾脏疾病的临床特点肾脏疾病的临床特点1.排尿异常排尿异常：血尿血尿突然发生突然发生 蛋白尿蛋白尿 微量蛋白尿微量蛋白尿50mg（试纸）（肾功能损伤的最早表现，可逆）（试纸）（肾功能损伤的最早表现，可逆）蛋白尿蛋白尿150mg（24小时）小时）大量蛋白尿大量蛋白尿3g（24小时）小时）尿量尿量少尿，少尿，24小时小时400ml 无尿，无尿，24小时小时3.5g（正常（正常50mg微量蛋白尿，微量蛋白尿，150mg蛋白尿，蛋白尿，3.0g大量蛋大量蛋白尿）白
8、尿）尿蛋白的成分主要是白蛋白尿蛋白的成分主要是白蛋白（正常正常的为的为盐类和有机酸盐类和有机酸）2）低蛋白血症）低蛋白血症 血清白蛋白水平血清白蛋白水平3030g/Lg/L，白蛋白白蛋白，白球比倒置，白球比倒置二、肾病综合征二、肾病综合征3)水肿水肿n充盈不良学说充盈不良学说n溢出学说溢出学说4)高脂血症（高脂血症（可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高低可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白血症或混合性高脂血症）密度脂蛋白血症或混合性高脂血症）n特点：血浆蛋白越低，血脂越高特点：血浆蛋白越低，血脂越高4、营养治疗、营养治疗（1）营养目的）营养目的 减轻肾脏负担，改善肾功能，促
9、进肾脏组织修复，纠正水减轻肾脏负担，改善肾功能，促进肾脏组织修复，纠正水电介质紊乱。电介质紊乱。（2）营养原则）营养原则n 根据病人营养评价，结合肾功能制订营养治疗方案；根据病人营养评价，结合肾功能制订营养治疗方案；n 保证充足能量摄入；保证充足能量摄入；n 重点调整水、钠、钾和蛋白质摄入量；重点调整水、钠、钾和蛋白质摄入量；n 坚持低蛋白饮食原则，纠正营养不良坚持低蛋白饮食原则，纠正营养不良4、营养治疗、营养治疗营养治疗方法和程序营养治疗方法和程序n营养治疗方法和程序营养治疗方法和程序n1.了解病史：病历、病人、家属、经治医生；了解病史：病历、病人、家属、经治医生；n2.膳食调查：膳食调查：
10、饮食习惯、嗜好、民族习惯；食物摄入量、饮食习惯、嗜好、民族习惯；食物摄入量、种类（种类（24小时回顾法、日记法）；小时回顾法、日记法）；n3.记录出入水量：记录出入水量：入水量入水量食物水、饮水食物水、饮水 出水量出水量尿量，其他尿量，其他二、肾病综合征（营养治疗）二、肾病综合征（营养治疗）n4）一般表现）一般表现n5）排尿规律）排尿规律n6）营养评价）营养评价n7）了解肾功能和用药情况）了解肾功能和用药情况n8）和经治医生、病人沟通营养治疗方案）和经治医生、病人沟通营养治疗方案n9）营养治疗方案：能量、蛋白质、盐摄入量。）营养治疗方案：能量、蛋白质、盐摄入量。营养治疗重点问题1.能量能量 肾
11、脏病病人营养不良发生率高，在不肾脏病病人营养不良发生率高，在不增加肾脏负担的前提下，纠正营养不良。增加肾脏负担的前提下，纠正营养不良。能量供给标准一般为能量供给标准一般为 30-35kcal/kg.d（125-146KJ/kg.d）营养治疗重点问题n2.蛋白质蛋白质 传统的观点认为，传统的观点认为，由于蛋白质在尿中大量丢失，导致血浆蛋白，由于蛋白质在尿中大量丢失，导致血浆蛋白，特别是白蛋白水平下降；因此，特别是白蛋白水平下降；因此，应给予高蛋白应给予高蛋白1.5g(kgd)饮食，饮食，以补充尿蛋白丢失和提高血浆蛋白水平。以补充尿蛋白丢失和提高血浆蛋白水平。的确，高蛋白饮食可刺激肝脏合成白蛋白。
12、但亦同时导致肾小的确，高蛋白饮食可刺激肝脏合成白蛋白。但亦同时导致肾小球内血流动力学的变化和肾小球滤过膜通透性进一步增高，从而使尿球内血流动力学的变化和肾小球滤过膜通透性进一步增高，从而使尿中白蛋白的丢失及肾小管对白蛋白降解更为增加，致使血浆白蛋白水中白蛋白的丢失及肾小管对白蛋白降解更为增加，致使血浆白蛋白水平不仅未升，反而更为下降，并促使肾功能减退。故对肾病综合征而平不仅未升，反而更为下降，并促使肾功能减退。故对肾病综合征而言，言，高蛋白饮食已被临床弃用高蛋白饮食已被临床弃用。营养治疗重点问题 适宜的标准是适宜的标准是0.8g/kg.d，不超过，不超过1.0g/kg.d；严格限制肾病综合征患
13、者饮食中蛋白质含量，同时严格限制肾病综合征患者饮食中蛋白质含量，同时补充必需氨基酸和（或）补充必需氨基酸和（或）酮酸，不仅可降低尿白蛋白酮酸，不仅可降低尿白蛋白排泄量，升高血浆白蛋白水平；且可改善或稳定肾功能。排泄量，升高血浆白蛋白水平；且可改善或稳定肾功能。不同食物对肾功能的影响不同；不同食物对肾功能的影响不同；畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆；畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆；营养治疗重点问题 饮食中饮食中蛋白质种类蛋白质种类的选择的选择n植物蛋白植物蛋白含有较多的支链氨基酸，后者对肾小球血流动力学彰响较小，含有较多的支链氨基酸，后者对肾小球血流动力学彰响较小，可在一定程度上减少尿蛋白的排
14、泄；另外，植物蛋白对肾病综合征患者可在一定程度上减少尿蛋白的排泄；另外，植物蛋白对肾病综合征患者的高脂血症有益，且成为的高脂血症有益，且成为“致敏原致敏原”的可能性较小，均为其优势所在。的可能性较小，均为其优势所在。但植物蛋白中必需氨基酸含量较少，是其劣势所在。但植物蛋白中必需氨基酸含量较少，是其劣势所在。n动物蛋白动物蛋白与植物蛋白相比，虽含有较多的必需氨基酸，但易作为过敏原，与植物蛋白相比，虽含有较多的必需氨基酸，但易作为过敏原，加重肾小球损害和增加肾小球滤过膜通透性；或由于影响肾小球血流动加重肾小球损害和增加肾小球滤过膜通透性；或由于影响肾小球血流动力学，导致尿蛋白量增多。力学，导致尿蛋
15、白量增多。3.脂肪脂肪 n1.脂肪占总能量脂肪占总能量25%适宜；适宜；n2.合理选择烹调油合理选择烹调油 以橄榄油、茶油首选。以橄榄油、茶油首选。n3.增加海鱼虾的食用频率。增加海鱼虾的食用频率。4.水和电解质的供给水和电解质的供给水：水：根据肾功能和血浆电解质变化谨慎调节：根据肾功能和血浆电解质变化谨慎调节：肾脏病肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。肾脏病人的尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。肾脏病人的进水量应控制在进水量应控制在前一日尿量前一日尿量+500800ml，即为全，即为全天应摄入的水量。
16、如发生多尿和夜尿增多，及伴随天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。化。n钠：钠：供给量应根据肾功能、浮肿程度、血供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般压和血钠水平而定，一般控制在控制在35g/d（含酱油、咸菜），如伴呕吐、腹泻用利（含酱油、咸菜），如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。钾：钾：高钾血症和少尿：每日钾摄入量应低于高钾血症和少尿：每日钾摄入量应低于1.52.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。汁类。n钙、磷钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降：肾小球疾病时由于滤过率的下降（50ml/min50ml/min），磷的滤过和排泄减少，血），磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。采用采用高钙低磷膳食高钙低磷膳食。麦淀粉饮食 在蛋白质限量范围内，用在蛋白质限量范围内，用含植物蛋白质极低的麦淀粉含植物蛋白质极低的麦淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉(
