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1、肺曲霉菌病诊疗现状肺曲霉菌病诊疗现状酵母Yeasts霉菌Moulds念珠隐球曲菌接合菌临床常见致病真菌及形态曲菌分类n超过185种 n约有20种可导致机会性感染nA.fumigatus烟曲霉（70%）nA.flavus黄曲霉（20%）nA.niger黑曲霉（低于10%）nA.clavatus棒曲霉 nA.glaucus灰绿曲霉 nA.nidulans构巢曲霉 nA.oryzae米曲霉 nA.terreus土曲霉nA.ustus焦曲霉nA.versicolor花斑曲霉烟曲霉烟曲霉黄曲霉黄曲霉黑曲霉黑曲霉三种最常见人类致病性曲霉菌菌落形态1、烟曲霉菌、烟曲霉菌 在在SDA培养基上菌落生长快，棉花培
2、养基上菌落生长快，棉花样，开始为白色，样，开始为白色，2 3天后转为天后转为绿绿色，数日后变为深绿色，色，数日后变为深绿色，呈粉末呈粉末状。状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小分生孢子头的顶囊烧瓶状，小梗单层，排列成木栅状，布满顶囊梗单层，排列成木栅状，布满顶囊表面表面3/4，顶端有链形分生孢子，分顶端有链形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，绿色生孢子球形，有小棘，绿色 2、黄曲霉菌、黄曲霉菌 在SDA培养基上菌落生长快，黄色，表面粉末状。分生孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层长，布满顶囊表面，呈放射状排列，黄色，顶端有链形孢子 3、土曲霉菌、土曲霉菌在在SDA培养基上菌落生长快，小，培养基上菌
3、落生长快，小，圆形，淡褐色或褐色。圆形，淡褐色或褐色。分生孢子头分生孢子头的顶囊半球形，小梗双层，第一层的顶囊半球形，小梗双层，第一层短，第二层长短，第二层长，呈放射状排列，呈放射状排列，分分布顶囊表面布顶囊表面2/3，顶端有链形孢子顶端有链形孢子 肺部曲菌病临床分类n腐生曲菌病(曲菌球)n过敏性支气管肺曲菌病n慢性坏死性曲菌病(半侵袭性曲菌病)n肺侵袭性曲菌病(IPA)(acute tracheo-bronchitis,bronchiolitis,bronchopneumonia,obstructing bronchopulmonary aspergillosis)n血管侵袭性曲菌病侵袭性肺
4、部曲菌感染的困惑侵袭性肺部曲菌感染的困惑n肺曲霉菌感染的定位肺曲霉菌感染的定位n不同地区、不同医疗环境发病率不同地区、不同医疗环境发病率n没有病理证据下的确诊没有病理证据下的确诊n非肿瘤患者肺曲菌感染临床特点非肿瘤患者肺曲菌感染临床特点n抗曲菌经验治疗（升阶梯还是降阶梯？）抗曲菌经验治疗（升阶梯还是降阶梯？）n非肿瘤患者肺曲菌感染疗程非肿瘤患者肺曲菌感染疗程侵袭性肺真菌病诊断标准n确诊：确诊：n病人有感染的危险因素；有临床症状；微生物培养阳性；组织检测阳性；n临床诊断：临床诊断：n病人有感染的危险因素n高分辨CT出现阳性的影像特征n1-3-D葡聚糖试验葡聚糖试验(G试验试验)阳性阳性.并且比值
5、上升并且比值上升n广谱抗生素应用无效n疑似：疑似：n病人有感染的危险因素；有临床症状或微生物检测呈阳有临床症状或微生物检测呈阳性结果性结果北京某大医院1953-1993年尸检深部真菌感染情况n类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等)占15%(13/85),n霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85%(72/85)n肺部真菌感染占70%(60/85)85/3447=2.47%深部真菌感染杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志.1996;76(5):352-354012345671953-1962 1963-1972 1973-1982 1983-1993感染率%1989年与1994年日本严重真菌感染严重真菌感染
6、病因比较Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,1999,37:17321738 41.1%28.5%5.8%3.8%6.6%13.8%0.3%念珠菌属曲菌属隐球菌属接合菌属其他未知复合感染27.7%44.5%7.2%4.1%0.2%5.4%11.0%1989年,n=8631994年,n=629日本1989年后引入氟康唑美国19801997年间侵袭性真菌感染死亡率趋势McNeil MM,et al,Clin Infect Dis 2001;33:641曲霉菌合并HIV其他霉菌其他霉菌合并爱滋病1981198619911996率/10万
7、人年度0.00.20.60.4念珠菌念珠菌合并HIV曲霉菌河北省河北省306306例非肿瘤患者侵袭性肺部真菌例非肿瘤患者侵袭性肺部真菌感染病原分布感染病原分布阎锡新、齐天杰整理阎锡新、齐天杰整理21.1%43.2%念珠菌/曲霉混合感染81112尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989混合型真菌感染的发病率也逐年上升肺曲霉菌感染影像学特点肺曲霉菌感染影像学特点 河北省河北省306306例侵袭性肺部真菌影像学特点例侵袭性肺部真菌影像学特点n所入选各病例多有以下改变的所入
8、选各病例多有以下改变的2-3种，甚至达种，甚至达5种之多种之多其中其中50例为例为曲霉菌感染曲霉菌感染曲霉菌形成空洞性病变曲霉菌形成空洞性病变70.4%，但只有，但只有4例患者形成了典型的例患者形成了典型的“晕轮征晕轮征”或或“空气半月征空气半月征”；念珠菌有；念珠菌有14.4%伴空洞，未见伴空洞，未见“晕轮征晕轮征”。Angioinvasive aspergillosishalo of ground-glass attenuation 晕轮征Saprophytic aspergillosis(aspergilloma)腐生性曲菌病(曲霉肿)腐生性曲菌病(曲霉肿)air crescent si
9、gn空气新月征肺曲菌病病灶演变HaloAtypicalAir crescentAllergic bronchopulmonary aspergillosisSemi-invasive(ChronicNecrotizing)AspergillosisNecrotizing bronchial aspergillosisAirway-invasive AspergillosisObstructing bronchopulmonary aspergillosis69-year-old man with chronic bronchitis for 30 years and recurrent epi
10、sodes of asthma肺部隐球菌肺炎肺部隐球菌肺炎李铁一李铁一 等主编胸部影像学等主编胸部影像学AIDS合并肺孢子菌肺炎 赵患，男54，主因咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1 1个月个月，加重伴发热、憋气1周于2007-4-30入院。患者于1月前咳嗽、咳少量白粘痰，1周前咳嗽、咳痰加重，同时伴发热，体温最高38，憋气，活动受限，并逐渐加重。血沉114mm/h，4月24日胸片示两侧肺纹理增多紊乱，以双上肺为著，4月27日CT考虑1.双上肺炎性病变；双上肺炎性病变；2.2.纵隔淋纵隔淋巴结肿大巴结肿大。给予抗感染治疗效果不佳，故转本院。有糖尿病史10年。曲霉菌培养阳性患者曲霉病类型60%8%18%14
11、%侵袭性曲菌病慢性坏死性曲菌病曲菌球过敏性支气管肺曲菌病Perfect JR,et al.Clinical Infectious Diseases 2001;33:182433侵袭性曲霉菌感染相对容易培养阳性肺疾病与过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)n7-14%激素依赖型哮喘为ABPA n6%囊性纤维化伴有ABPABasich JE,Graves TS,Baz MN,et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis in corticosteroid-dependent asthmatics.J Allergy Clin Immunol 1981;68:
12、98-102.Schwartz HJ,Greenberger PA.The prevalence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with asthma,determined by serologic and radiologic criteria in patients at risk.J Lab Clin Med 1991;117:138-42.Mroueh S,Spock A.Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibr
13、osis.Chest 1994;105:32-6.曲霉菌感染易感因素曲霉菌感染易感因素n易感宿主增加n诊断真菌感染的水平提高n移植技术的进步n免疫抑制剂应用增多n抗生素预防性治疗增加，如氟康唑预防性抗真菌治疗Singh,N.Clinical Infectious Diseases 2001;33:16926长期服用皮质激素(LTGCT:强的松30 mg/d for 30 days)与肺侵润性病灶前瞻性研究nLTGCT最易并发曲霉菌(33%)和金葡菌感染(36%)nLTGCT并发肺炎死亡率高(50%)，尤其是接受机械通气治疗n延误诊断(9天)预示预后不良Agusti C,et al.Chest,
14、2003;123:488498美国24所医学中心曲菌培养阳性调查11995.1.1 to 1995.12.31.根据临床状态分类的阳性培养数(%)Aspergillus spp.侵袭性（N=256）慢性坏死性曲菌病(n=41)曲菌球(N=83)ABPA*(n=87)定植(n=735)污染(N=275)A.flavus41(16)1(2)2(2)5(6)66(9)29(10)A.fumigatus171(67)33(80)57(69)80(92)465(63)102(37)A.nidulans2(1)0(0)0(0)0(0)5(1)2(1)A.niger14(5)4(10)11(13)0(0)1
15、01(14)66(24)A.terreus8(3)0(0)0(0)0(0)8(1)1(1)其他2(1)3(8)4(5)0(0)28(4)17(6)未分型18(7)0(0)9(11)2(2)62(8)58(21)*ABPA,allergic bronchopulmonary aspergillosis.1Perfect JR,et al.Clinical Infectious Diseases 2001;33:18243302468101214195019601970198019902000制霉菌素两性霉素B(1958)灰黄霉素5-FC咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑 L-AmB ABCD ABLC特
16、比萘芬粪壳菌素伏立康唑泊沙康唑XMP卡泊芬净米卡芬净雷夫康唑阿尼芬净药物数量肺曲霉菌感染治疗肺曲霉菌感染治疗-抗真菌药物与治疗指南抗侵袭性真菌药物分类n多烯类n两性霉素B的各种剂型n拟核苷类n氟胞嘧啶(flucytosine)n棘球白素nCaspofungin卡泊芬净nMicafungin米卡芬净nAnidulafungin阿尼芬净n吡咯类nKetoconazole酮康唑nItraconazole伊曲康唑nFluconazole氟康唑nVericonazole伏立康唑 nPosaconazole泊沙康唑 nRavuconazole雷夫康唑 抗真菌药物治疗靶位细胞膜真菌主要利用麦角固醇而非胆固醇 多烯类抗真菌药吡咯类抗真菌药细胞壁真菌有细胞壁棘球白素 DNA 合成氟胞嘧啶侵袭性(尤其是肺)曲霉菌病的治疗疗程(Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus in 2000)n尚无理想的治疗疗程，主要取决于临床治疗反应而非任何人为拟定的总剂量n恰当地疗程应包括n清除微小病灶n临床和放射学检查证实病灶吸收n培养阴性n基础状况改善St
