第五节尿路感染.ppt

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1、Company Logo病病 例例v患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨弓上不适感一周。v患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战、高热1天。v问题：这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？她们患了何种疾病？Company Logov经过检查她们都被诊断为尿路感染。v可是她们为什么症状又不同，她们的病情是不是有什么区别呢？尿 路 感 染Company Logo 尿尿 路路 感感 染染v定义：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而致的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、免疫力低下、老年人及尿路畸形者。v分类：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）v临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频

2、、尿痛）血尿、脓尿概 述Company Logo肾盂肾盂v 肾盂:肾脏的一部分,是圆锥形的囊状物,下端通输尿管v 肾盂是所有肾单位的肾小管集合的部位v 用来把所有形成的尿液集中起来，然后把尿液输送到与肾盂连接的输尿管里面，由输尿管把尿液输送到膀胱v 简单的说肾盂是用来集中尿液的Company LogoCompany Logo致病菌致病菌1、G杆菌最多见，大肠埃希菌约占80%-90，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。2、绿脓杆菌尿路器械检查后3、变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。5、厌氧菌感染

3、偶可发生于复杂性尿路感染致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染Company Logo尿尿 路路 感感 染染v感染途径：上行感染(最常见)病原菌经尿道上行至膀胱及输尿管甚至肾盂引起的感染，尤其是大肠杆菌。血行感染 病原菌通过血运到达肾脏和尿路等部位引起的感染。常见的有金黄色葡萄球菌。直接感染 发病机理Company Logo为什么有些人容易感染有些人为什么有些人容易感染有些人不易感染不易感染?Company Logo机体防御能力机体防御能力v排尿可带走大部分细菌v膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）v尿PH低：高浓度尿素，有机酸，过分低张及高张。v男性前列腺液有抗G杆菌的作用

4、Company Logo易感因素易感因素1、尿路梗阻 2、膀胱输尿管反流 3、机体免疫力低下 4、神经源性膀胱 5、妊娠6、性别和性活动7、医源性因素8、泌尿系统结构异常9、遗传因素Company Logo女性:本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。Company Logo尿流不畅或尿液反流：Company Logo尿路器械检查Company Logo机体抵抗力

5、下降Company Logov尿道口周围炎症 尿道口周围、女性生殖器官炎症、前列腺尿道口周围、女性生殖器官炎症、前列腺炎等炎等Company Logov细菌致病力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力临 床 表 现Company Logo尿尿 路路 感感 染染v膀胱炎占60%1.尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)2.一般无全身症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温不超过38.0 4.血尿(30%，偶有肉眼血尿)，尿液常浑浊，有异味。临床表现Company Logo尿尿 路路 感感 染染v急性肾盂肾炎 1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白

6、细胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛 3.腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角）有压痛 4.脓尿，血尿 临床表现临床表现Company Logo尿尿 路路 感感 染染v无症状性细菌感染，致病菌多为大肠埃希菌 常见于老年人、妊娠妇女常见于老年人、妊娠妇女 临床表现临床表现Company Logo尿尿 路路 感感 染染1、肾乳头坏死（Renal papillary necrosis）:v 高热v 剧烈腰痛v 血尿v 可发生肾绞痛v IVP：肾乳头坏死区有“环形征”2、肾周围脓肿v肾盂肾炎症状加剧v出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛 加剧并发症并发症Company Logov回到开头的病例v通

7、过刚才的学习，你对两个病人的病情有何种推测？v通过哪些检查可以进一步证实你的推测？Company Logo尿尿 路路 感感 染染v尿常规v尿的细菌学检查v影象学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP）其他:急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 实验室和其他检查实验室和其他检查Company Logov尿常规尿常规 1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿）3.尿沉渣：白细胞5个/HP或8106/L 白细胞管型、脓细胞管型尿尿 路路 感感 染染 实验室和其他检查实验室和其他检查Company Logo尿尿 路路 感感 染染 实验室和其他检查实验室和其他检查v 尿的

8、细菌学检查尿的细菌学检查 1.1.中段尿培养中段尿培养 10105 5/mL/mL（真性菌尿）真性菌尿）尿细菌量尿细菌量 10104 4-10105 5/mL/mL（可疑阳性，需复查）可疑阳性，需复查）10104 4/mL/mL（污染）污染）注意事项注意事项：使用抗生素之前或停药使用抗生素之前或停药5 5天以上的尿标本。天以上的尿标本。清晨第一次尿（保留在膀胱清晨第一次尿（保留在膀胱6-86-8小时）。小时）。尿标本要保持清洁。尿标本要保持清洁。中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1 1小时内培养）小时内培养）2.2.膀胱穿刺膀胱穿刺 查到细菌即

9、为尿路感染查到细菌即为尿路感染 3.3.尿涂片镜检尿涂片镜检 1 1个个/油镜即为尿路感染油镜即为尿路感染 4.4.亚硝酸盐实验亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）（细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）Company Logov B 超 目的：目的：找诱因找诱因找诱因找诱因找诱因找诱因v X X线静脉肾盂造影（线静脉肾盂造影（IVPIVP）急性尿路感染不宜作IVP。两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变形，肾积水。尿尿 路路 感感 染染实验室和其他检查实验室和其他检查Company Logo尿尿 路路 感感 染染v以真性细菌尿为准绳以真性细菌尿为准绳v真性细菌尿定义真性细菌尿定义（排除假阳性的

10、前提下）：排除假阳性的前提下）：膀胱穿刺定性培养有细菌生长；膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养10105 5/ml/mlv女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养10102 2/ml/ml可拟诊可拟诊诊断诊断Company Logo尿尿 路路 感感 染染定位诊断定位诊断 表现表现位置位置全身表全身表现现腰痛、腰痛、肾区叩肾区叩击痛击痛尿白尿白细胞细胞管型管型尿蛋白尿蛋白灭菌膀灭菌膀胱冲洗胱冲洗实验实验抗体抗体包裹包裹细菌细菌肾功肾功能检能检查查X X线静脉线静脉肾盂造肾盂造影影膀胱膀胱炎炎无无/轻轻无无无无无无/微微量量细菌细菌无无

11、少少多多（）无无无无肾盂肾盂肾炎肾炎突然突然 畏寒、畏寒、寒战、寒战、高热高热有有有有有有细菌量细菌量无变化无变化（+）有有 肾盂、肾盂、肾盏肾盏 变形肾变形肾积水。积水。Company Logov回到开头的病例v通过哪些检查可以进一步证实你的推测？v主要：尿常规 尿的细菌学检查v通过 病史+体检+检查+诊断医生最后诊断：甲：为急性膀胱炎 乙：为急性肾盂肾炎下一步如何进行治疗，两者的治疗是否相同？治治 疗疗 要要 点点Company Logo尿尿 路路 感感 染染v可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新复方新诺明诺明(磺胺甲恶唑（SMZ）与甲

12、氧苄啶（TMP）的复方制剂)、头孢霉素类、喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星）、氨基糖苷类（链霉素、新霉素）v膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可v肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且用杀菌药治疗治疗Company Logo急性膀胱炎尿路刺激征妇女（非复杂尿感）男性、孕妇（复杂尿感）3天疗法，1周后复查 不宜3天疗法 无症状 有症状 菌尿 菌尿+WBC+菌尿+WBC菌尿 WBC+菌尿急性膀胱炎急性膀胱炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 症状肾盂肾炎症状肾盂肾炎 1月后复查月后复查 2周疗法周疗法 2周疗法周疗法非感染性尿道非感染性尿道综合征综合征感染性尿道综感染性尿道综合征合征Company Logo肾盂肾炎v轻型急性肾盂

13、肾炎 2周疗法 首选喹诺酮，复方新诺明(SMZCO)v较严重的急性肾盂肾炎 2周疗法 庆大霉素、妥布霉素、3代头孢、宜im或iv用药v重症急性肾盂肾炎 2周疗法 联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻v治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养（-）Company Logo再发性尿路感染再发性尿路感染再发再发（复发（复发+重新感染）重新感染）3天疗法，1周后复查 无症状、WBC、菌尿 有症状、WBC+、菌尿+重新感染 肾盂肾炎复发 发作发作3次次长疗程低剂量抑菌疗法 6W疗法疗法Company Logo四、妊娠期尿路感染

14、 1、积极治疗。2、选用毒性较小的药物：阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素等急性膀胱炎 1周疗法 急性肾盂肾炎 2周疗法反复尿感 长疗程低剂量抑菌疗法Company Logo五、男性尿路感染 50岁 2周疗法 105ml，血钠血钠140mmol/L，血钾血钾3.0mmol/L，血白细胞血白细胞12109L，中性中性88，此时应采取哪些措，此时应采取哪些措施？施？v 1.氨苄青霉素静滴氨苄青霉素静滴v 2.甲硝唑（灭滴灵）静滴甲硝唑（灭滴灵）静滴v 3.地塞米松静滴地塞米松静滴v 4.10氯化钾静滴氯化钾静滴v 5.膀胱灵口服膀胱灵口服v 6.5碳酸氢钠静滴碳酸氢钠静滴v 7.10葡萄糖酸钙静注葡萄糖

15、酸钙静注v 8.呋塞米静注呋塞米静注v 9.降钾树脂口服降钾树脂口服Company Logo病例分析病例分析 杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，下一步该如何做？下一步该如何做？Company Logo下一步该如何做？下一步该如何做？对病人进行评估：对病人进行评估：询问病史体格检查辅助检查Company Logo结果如下：结果如下：v病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史v体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常v尿检；pro（）。RBC 3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。Company Logo临床诊治临床诊治v临床诊断：尿路感染（急

16、性膀胱炎）临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎）v诊疗：诊疗：3天抗菌疗法天抗菌疗法 v 病人目前主要的护理问题？病人目前主要的护理问题？Company Logo我的答案我的答案v1.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。v2.知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。v3.焦虑：对疾病的担忧。Company Logo护理措施护理措施v1.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。休息：急性期卧床增加水分的摄入：水量2000ml 尿量1500ml保持皮肤黏膜的清洁缓解疼痛用药护理：碳酸氢钠，抗胆碱能药（阿托品，普鲁苯辛）Company Logov2、知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯保持规律生活，避免劳累，坚持体育运动，增加机体免疫力。