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内河船舶船员适任证书申请表申请时间：年 月 日NO：姓名性别出生日期照|I片I章身份证号码I联系电话文化程度联系地址注册机构服务簿印刷号驾驶类或轮机类毕业生填写毕业院校轮机毕业时间学历近5船名职务船舶总吨/主机工力率任解职日期（年、月）累计时间（月）轮机员最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录提交材料清单 申请人身份证明复印件船员适任培训证明（原件） 船员服务簿复印件船员适任考试成绩证明（原件） 申请人体检证明（原件）口适任证书复印件 申请人照片（电子纸质）适任证书遗失声明其他申请发证晋升签发航线延伸重新签发污损补发遗失补发取消限制（其他）现持适任证书类别/职务资格：发证日期：发证机构：航区（线）：中请适任证书类别/职务资格；航区（线）本人可证规则及E单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反内河船舶船员适任考试和发.有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任.申请人，（个人签名或单位盖章）年月日说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。办理结果新办证书号码：有效期：至;不予海*行政许可决定书编号：
