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1、申请单位经营地址国境口岸卫生许可证申请书口初次口变更口延续口临时经营原卫生许可证号：申请日期：海关总署监制单位名称单位地址经营地址经营面积法定代表人（负责人或经营者）联系人联系电话电子邮箱传真从业人员人数：是否通过体系认证、验证（证书号）经营类别：口食品生产口食品销售口餐饮服务口饮用水供应口公共场所申请经营范围：申请人承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。签字（法定代表人/负责人或经营者）：日期：年月日（公章）填写说明：1 .填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不
2、得有涂改现象，空格处以无，字填写。填写如纸张不够，可自行附页。2 .申请材料中的外文需翻译成中文；所有申请材料均需加盖申请单位公章；3 .经营类别请在合适的口中划%/（可多选b4 .从业人员人数指从事食品生产经营活动、饮用水供应、公共场所服务的人员数量，初次申请和临时经营可不填写此项。5 .申请人承诺栏中，申请人属法人的，由法定代表人签名；属个体经营户的，由经营者签名；属法人分支机构或者其他组织的，由负责人签名。6 .申请材料均为2份，受理机构和决定机构各持1份（如受理和决定为同一机构，申请材料只需提供1份）；申请材料的文字、图像、符号应该清晰；除设计图纸外，其他提交的申请材料大小均为A4纸。
3、申请国境口岸卫生许可应提交的材料清单一、从事国境口岸食品生产、食品销售、餐饮服务的，申请卫生许可时，应当提供以下材料：（一）卫生许可证申请书原件；（二）营业执照复印件；（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明复印件（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；（四）与本单位实际相适应的保证食品安全的卫生管理制度复印件，包括环境清洁卫生管理制度、食品安全自查管理制度、食品进货查验记录制度、从业人员健康管理制度等有关资料；（五）其他材料复印件：从事食品生产的，应当提交场所及其周围环境平面图、生产加工各功能区间布局平面图、生产工艺流程图、设备布局图；食品生产设备设施清单；食品
4、生产的执行标准等。生产加工过程食品安全管理制度、出厂检验记录制度、不合格产品管理制度。航空配餐企业还应当提供符合冷链运输要求的专用食品运输车辆、冷冻冷藏设施的证明材料.从事食品销售的，应当提交与食品销售相适应的经营设施空间布局平面图、经营设施设备清单。从事入/出境交通工具食品供应的，还应当提供符合冷链运输要求的专用食品运输车辆、冷冻冷藏设施的证明材料。利用自动售货设备进行食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料。从事餐饮服务的，应当提交经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；设施设备卫生管理制度、清
5、洗消毒制度、加工操作规程、食品添加剂的管理制度；有送餐服务的，应当提供符合保温或者冷链运输要求的专用食品运输设施的证明材翅集中用餐的非盈利性食堂可免予提供营业执照，但应当提供场所合法使用证明。二、从事饮用水供应的，申请卫生许可，应当提供以下材料：（一）卫生许可证申请书原件；（二）营业执照复印件；（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明复印件（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；（四）本单位卫生管理制度复印件，包括从业人员卫生培训，专（兼）职卫生管理人员，供水设备设施维护，卫生管理档案等有关内容；（五）涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件；（六）设计图纸及相
6、关文字说明复印件，如平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等；（七）自备水源的应当提供制水工艺流程文件复印件。三、申请国境口岸公共场所经营的，申请卫生许可时，应当提供以下材料：（一）卫生许可证申请书原件；（二）营业执照复印件；（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明复印件（委托他人代为办理的命出局R4堤中若仟中；73辱宏并人岂益济B日、PU、本单估F牛管理街1度道臼件EAdbJlStlll专第、且QP牛笛理人员，卫生设施设备维护，公共场所危害健康事故应急，卫生管理档案等内容；（五）营业场所平面图和卫生设施平面布局图复印件。四、法律、法规有其他要求的，应当按照要求提交相应的材料。
