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1、 噎噎 膈膈 概述概述一、定义一、定义 噎膈是指吞咽时梗噎不顺，饮食难下，噎膈是指吞咽时梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽时或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，又常为膈的前驱，故噎膈并可单独出现，又常为膈的前驱，故噎膈并称。称。噎噎即噎塞，吞咽之时噎塞即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；不顺；膈膈为格拒，食管阻塞，饮为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。食不能下咽入胃，食入即吐。噎膈噎膈：痰、气、瘀痰、气、瘀郁结郁结于食道于食道 食管狭窄食管狭窄 二、发病：二、发病：中、老年为主，中、老年为主
2、，男性多发。男性多发。三、源流三、源流 1 1病名病名 膈证膈证:内经内经首见膈证。首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。膈气。指食入阻隔，未曾入胃指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。即吐出者。病因病因：津液与情志；津液与情志；病位：病位：胃胃素问素问 通评虚实论通评虚实论“膈塞闭绝，膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也上下不通，则暴忧之病也”。灵枢灵枢 四时气四时气“饮食不下，膈饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘塞不通，邪在胃脘”。噎证噎证:诸病源候论诸病源候论 首见噎证。首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。唐宋以后噎膈并称。2 2病因病因内
3、经内经：津液与情志；津液与情志；济生方济生方“寒温失宜寒温失宜饮食乖度饮食乖度”景岳全书景岳全书“酒色过度酒色过度”，“少年少少年少见。见。”3.3.病机：病机：局方发挥局方发挥-强调热结津血亏耗强调热结津血亏耗 脉因证治脉因证治：“血液俱耗，胃脘亦槁血液俱耗，胃脘亦槁”，治，治以以“润养津血，降火散结润养津血，降火散结”。景岳全书景岳全书：“中衰耗伤中衰耗伤”证治汇补证治汇补：气滞，血瘀，火炎，痰凝。：气滞，血瘀，火炎，痰凝。临证指南医案临证指南医案：“脘管窄隘脘管窄隘”。景岳全书景岳全书 -阳气衰弱为主阳气衰弱为主 “惟中衰耗伤者多有之惟中衰耗伤者多有之”，“下下以命门无火，气不化精，所以
4、凝结以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行于下而治节不行即噎膈之属是即噎膈之属是也也”。清代叶天士清代叶天士“食管窄隘使然食管窄隘使然”，认识已趋完善。认识已趋完善。证候特征证候特征1 1、单纯表现为噎。单纯表现为噎。2 2、早期早期:噎证噎证 中期中期:噎噎 膈膈 晚期晚期:膈证膈证,伴有气血虚弱伴有气血虚弱 四、范围四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、食道狭窄、贲门痉挛、食道炎、食道狭窄、贲门痉挛、贲门失弛缓证、胃神经官能症等贲门失弛缓证、胃神经官能症等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。参照本篇辨证。病因病因忧思忧
5、思伤脾伤脾郁怒郁怒伤肝伤肝痰痰津液不布津液不布脾气结脾气结肝气结肝气结血瘀一、忧思郁怒一、忧思郁怒痰气痰气痰气瘀痰气瘀 食道食道嗜酒无度嗜酒无度过食肥甘过食肥甘痰浊痰浊湿热内蕴湿热内蕴二、酒食所伤二、酒食所伤壅壅 结食道结食道气气、瘀瘀+噎膈噎膈食物食物过热过热 粗糙粗糙 发霉发霉损伤食道恣食恣食辛香燥热辛香燥热食管干涩食管干涩津伤血燥津伤血燥伤津耗液伤津耗液 噎膈噎膈二、酒食所伤二、酒食所伤年老体衰年老体衰阴液亏耗阴液亏耗纵欲过度纵欲过度食道干涩食道干涩噎噎 膈膈三、久病年老三、久病年老久病化化源源不不足足食食少少消消耗耗胃胃脘脘枯枯槁槁脾胃阳虚脾胃阳虚阴损及阳阴损及阳运化无力运化无力痰瘀互
6、结痰瘀互结 病机病机 1 1、病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝、病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。脾、肾三脏有关。2 2、病理关键是食管狭窄，胃失通降，津液干、病理关键是食管狭窄，胃失通降，津液干涸。涸。3 3、病理因素有气滞、痰阻、瘀血。、病理因素有气滞、痰阻、瘀血。4 4、病理性质属本虚标实。、病理性质属本虚标实。5 5、病理转化：如果病情停留在噎证阶段，不、病理转化：如果病情停留在噎证阶段，不向膈证发展，预后尚好；如发展成膈，阴津枯槁，向膈证发展，预后尚好；如发展成膈，阴津枯槁，阴伤及阳，脾肾衰败，则预后较差。阴伤及阳，脾肾衰败，则预后较差。脏腑相关：脏腑相关：食
7、道、胃与肝脾肾食道、胃与肝脾肾1 1、经脉相连、经脉相连 2 2、生理上相互促进、生理上相互促进3 3、病理上相互影响、病理上相互影响噎膈轻证：噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，均使食物咽下不顺，噎膈重证：噎膈重证：痰气交阻痰气交阻+血瘀血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。水饮亦难咽下。阴损及阳，肾之精气并耗，脾之阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭生化告竭 形体消疲日甚，或
8、伴形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为入，阴竭于下而二便不通，称为关格关格，“关则小便不利，格则吐逆关则小便不利，格则吐逆”。是开是开合之机已废，阴阳离决的表现。合之机已废，阴阳离决的表现。诊查要点诊查要点一、诊断依据：一、诊断依据：1 1、轻证见胸骨后不适，烧灼或疼痛，有食物滞留、轻证见胸骨后不适，烧灼或疼痛，有食物滞留感或梗噎感。感或梗噎感。2 2、重证见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即、重证见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，可伴有疼痛，进行性消瘦。吐，可伴有疼痛，进行性消瘦。
9、3 3、有相关病史，食道钡透，胃镜可资诊断。、有相关病史，食道钡透，胃镜可资诊断。诱因和相关因素：诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。情志抑郁者，中年以上。辅助检查：辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、网脱落细胞检查、CTCT等有助诊断。等有助诊断。贲门失弛缓症贲门失弛缓症食道炎症食道炎症食道溃疡食道溃疡晚期食道癌症晚期食道癌症 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 反胃：反胃：金匮要略金匮要略“朝食暮吐，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反
10、出食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。有朝食暮吐，暮食朝吐特点。呕吐：呕吐：患者进食并无困难，食物患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。曾入胃即反出不同。梅核气：梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。进食并无妨碍。辨证论治辨证论治 一、辨证要点：一、辨证要点：1辨虚与实：辨虚与实：病因病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻致气滞血瘀、痰浊内阻-实实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微气虚阳微-虚
11、虚。病程：病程：新病新病多实或实多虚少多实或实多虚少久病久病多虚或虚中夹实。多虚或虚中夹实。症状：症状：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者痛者为实为实。食道干涩、饮食难下或食入即食道干涩、饮食难下或食入即吐者吐者多虚多虚。2 2辨别标本：辨别标本：初起初起标实为主，可见：标实为主，可见：气郁：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作频作血瘀：血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移不移痰阻：痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎胸膈满闷，泛吐痰涎 后期后期正虚为主，可见：正虚为主，可见：津亏血燥：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、形体消瘦、皮肤干枯、舌质
12、红、少津舌质红、少津 气虚阳微：气虚阳微：面色面色晄晄白、形寒气短、白、形寒气短、面浮足肿面浮足肿 用药注意用药注意攻伐匆伤正气，补勿塞滞攻伐匆伤正气，补勿塞滞辛燥之药不可多用辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺，顾护胃气为先。以清润和降为顺，顾护胃气为先。证治分类证治分类 一、痰气交阻一、痰气交阻 主症：主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩，舌红，苔薄腻，脉弦滑。燥，大便艰涩，舌红，苔薄腻，脉弦滑。治法：治法：开
13、郁化痰，润燥降气开郁化痰，润燥降气 方药：方药：启膈散加减：启膈散加减：加减：加减：二、津亏热结二、津亏热结 主症：主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，体食物难入，兼次症：兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，干结，舌红干，或带裂纹舌红干，或带裂纹，脉弦细数。，脉弦细数。治法：滋阴养血，润燥生津。治法：滋阴养血，润燥生津。方药：沙参麦冬汤加减。方药：沙参麦冬汤加减。加减：加减：三、瘀血内结三、瘀血内结 主症：主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，吞咽梗阻，胸膈
14、疼痛，食不得下，甚则滴水难进。甚则滴水难进。兼次症：兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血。舌红少苔，或带青紫，脉细涩。便血。舌红少苔，或带青紫，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。治法：滋阴养血，破血行瘀。方药：通幽汤加减。方药：通幽汤加减。加减：加减：四、气虚阳微四、气虚阳微 主症：主症：长期吞咽受阻，纳食下不，长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短面色晄白，精神疲惫，形寒气短 兼次症：兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌淡，苔白，脉细弦。胀便溏。舌淡
15、，苔白，脉细弦。治法：温补脾肾。治法：温补脾肾。方药：补气运脾汤加减。方药：补气运脾汤加减。加减：加减：转归预后：转归预后：预防调理：预防调理：1 1养成良好的饮食习惯，勿食过烫、养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2 2保持情志舒畅保持情志舒畅3 3早期诊断，早期治疗。早期诊断，早期治疗。病案病案:某男，某男，3131岁，因吞咽困难岁，因吞咽困难2 2年加剧年加剧1 1个月，于个月，于19981998年年2 2月月1515日初诊。日初诊。患者于患者于19961996年年2 2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸
16、脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有，示食道下端贲门处有6CM6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1 1个月因个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药 反胃反胃 金匮要略金匮要略称为称为“胃反胃反”，圣惠方圣惠方“反胃反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。吐，皆属未消化食物。病因：病因：饮食不当，饥饱不常；饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；
