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1、2024-1-2中医内科学1第四节第四节 喘喘 证证2024-1-2中医内科学2v 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。谓之喘证。喘证的症状轻重不一，轻者喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚
2、则发为喘脱。脱。2024-1-2中医内科学3v 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于黄帝内经黄帝内经。如。如灵枢灵枢五阅五使五阅五使篇说：篇说：“肺病者，喘息鼻张肺病者，喘息鼻张”。灵枢，本脏灵枢，本脏篇：篇：“肺高则上气肩息肺高则上气肩息”。提。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。素问素问五邪五邪篇说：篇说：“邪在肺，邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”素问素问举痛论举痛论又说：又说：“劳劳则喘息汗出。则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病
3、机亦有虚实之别。此外，指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，素问素问痹论痹论云：云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”素问素问经经脉别论脉别论云：云：“有所坠恐，喘出于肝。有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉汉张仲景张仲景金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中所言中所言“上气上气”即是指气喘、即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声喉中水鸡声”的哮病和的哮病和“咳而上气咳而上气”的肺胀。的肺胀。辨证分虚实两大类，
4、并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如辨证分虚实两大类，并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说刘河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗故寒故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元元朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在皆可成为内伤致喘之因，在丹溪心法丹溪心法喘喘中说：中说：“六淫七情之所感伤，饱食六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，动作，脏气不和，呼吸之息，不
5、得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘皆能发喘”。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如景岳全书景岳全书喘促喘促说：说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。指出了喘证的辨证纲领。清清叶天士叶天士f f临证指南医案临证指南医案喘喘说：说：“在肺为实，在肾为虚在肺为实，在肾为虚”。林佩琴。林佩琴类证类证治裁治裁喘证喘证认为：认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临这些论点，对指导临床实践具有重要意义。床实践具有重要意义。2024
6、-1-2中医内科学4v 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病，病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病，与有关章节互参，以便全面分析疾病的特点，与有关章节互参，以便全面分析疾病的特点，并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发
7、生心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。2024-1-2中医内科学5【病因病机病因病机】2024-1-2中医内科学6v 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。肾失摄纳而成。2024-1-2中医内科学7v 一、病因一、病因 1 1外邪侵袭外邪侵袭 常
8、因重感风寒，邪常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如景岳全景岳全书书喘促喘促说：说：“实喘之证，以邪实
9、在肺也，非风寒实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。则火邪耳。”2024-1-2中医内科学8v 2 2饮食不当饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。升降不利，发为喘促。仁斋直指方仁斋直指方说：说：“惟夫邪气伏藏，惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒
10、、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。3 3情志所伤情志所伤 情情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘
11、。医学医学入门入门喘喘所说所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者吸急促而无痰声者”即属此类。即属此类。2024-1-2中医内科学9v 4 4劳欲久病劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故证治准绳证治准绳喘喘说：说：“肺虚则少气而喘肺虚则少气而喘”。或劳欲伤肾，精气内夺，。或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄肾之真元伤损，根本不固，不能助
12、肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。正如纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。正如医贯医贯喘喘所言：所言：“真元损耗，喘出于肺气之上真元损耗，喘出于肺气之上奔奔乃气不归原也。乃气不归原也。”若肾阳衰弱，肾不主水，若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。气失于充养，亦可因气虚而喘。2024-1-2中医内科学10v 二、病机二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。喘证的发病机理主要在肺和肾，
13、涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为肺为气之主，肾为气之根气之根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出可少气不足以息，而为喘
14、。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。肺气上逆而为喘。2024-1-2中医内科学11v 喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不
15、足，利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致饰肾出纳失常，且无以气虚阴精亏耗，而致饰肾出纳失常，且无以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。下虚证候。2024-1-2中医内科学12v 喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行肺气治理
16、调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。2024-1-2中医内科学13v 喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；实喘易治，虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。临证指南医案临证指南医案喘喘
