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1、中医内科学哮 病v概述v病因病机v诊查要点v辨证论治v预防调护v临证体会概 述v哮病的概念哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。概 述v哮病的源流内经有关于哮病症状、病因病机的记载。如素问阴阳别论：“起则熏肺，使人喘鸣”，即包括哮病症状在内。汉张仲景金匮要略曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。元朱丹溪首创哮喘病名，丹溪心法有专篇论述，认为“哮喘专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明虞抟医学正传进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“
2、哮以声响言，喘以气息言”。概 述v哮病与西医病名的关系本篇所论哮病为一种发作性疾病，包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。若因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。病因病机v哮病的常见病因外因：外感风寒或风热之邪，或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等。内因：饮食不当，过食生冷，或嗜食酸咸甘肥，或进食海膻发物；体虚病后，素质不强，或病后体弱。病因病机v哮病的主要病机v哮病的病位主要在肺，关系到脾、肾、肝、心。v基本病机为痰阻气道，肺失宣降。v病理因素以痰为主，痰的产生主要由
3、于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因（如气候、饮食、情志、劳累等）诱发。v病理性质：发作时为痰阻气闭，病理性质以邪实为主。平时表现为肺、脾、肾等脏脏气虚弱之候。v发病机理：痰气搏结，痰阻气道，肺失宣降。诊查要点v哮病的诊断要点1.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。2.呈反复发作性。3.发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。4.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，
4、甚至在大发作时持续难平，出现“喘脱”。诊查要点v哮病与喘证的鉴别哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。诊查要点v哮病与支饮的鉴别支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主；与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。辨证论治v哮病的辨证要点发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮等五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚
5、，肺脾肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。辨证论治v哮病发作期和缓解期的治疗原则v当以“发时治标，平时治本”为基本原则；v发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰；v反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪；v若发生喘脱危候，当急予扶正救脱；v平时应扶正治本，阳虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。辨证论治辨证论治v冷哮证主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口
6、不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草。辨证论治v冷哮证加减变化：v表寒明显，寒热身痛，配桂枝、生姜辛散风寒；v痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气；v咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。辨证论治v热哮证主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。代表方：定喘
7、汤或越婢加半夏汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。辨证论治v热哮证加减变化：v若表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；v肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；v肺热壅盛，吐痰稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰，兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；v病久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。辨证论治v寒包热哮证主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、
8、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。治法：解表散寒，清化痰热。代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。常用药：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣。辨证论治v寒包热哮证加减变化：v表寒重者加桂枝、细辛；v喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；v痰吐稠黄胶黏加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。辨证论治v风痰哮证主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，舌苔厚浊，脉滑实。治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤加味。常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。
9、辨证论治v风痰哮证加减变化：v痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；v若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。辨证论治v虚哮证主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。治法：补肺纳肾，降气化痰。代表方：平喘固本汤加减。常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮。辨证论治v虚哮证加减变化：v肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；v肺肾阴虚
10、，配沙参、麦冬、生地、当归；v痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；v气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。辨证论治v肺脾气虚证主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，补土生金。代表方：六君子汤加减。常用药：党参、白术、山药、薏苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草。辨证论治v肺脾气虚证加减变化：v表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；v怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片；v痰多者加前胡、杏仁。辨证论治v肺肾两虚证主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累；或五心烦
11、热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白、质胖，脉沉细。治法：补肺益肾。代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。辨证论治v肺肾两虚证加减变化：v肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；v肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；v肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。预防调护v哮病的预防v注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。v适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。v饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物，烟尘异味。v保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。v平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。临证体会v关于“夙根”论实质：宿痰内伏是哮喘发病的基本病理因素，也是根本病因。v祛风化痰贯穿始终v发时未必全从标治，平时未必皆虚v注意寒热虚实之间的关系v重视脏腑相关的整体治疗
