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1、儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心(首都医科大学附属北京儿童医院)牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国JLM呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范JL#医师
2、对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。临床表现肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主,持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低干、湿性啰音。重症肺炎支原体肺炎(severeMPP,SMPP)多发生于病程1周左右，伴有肺
3、内和肺夕济发症,若出现塑形性支气管炎(plasticbronchitis,PB)、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生PE的患儿还可出现胸痛和咯血；发生M夕济发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺勺济发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺9济发症见第十部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺夕阱发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感
4、染较普遍，可能是导致SMPP、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎(macrolide-unresponsiveMPP,MUMPP)以及难治性肺炎支原体肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)发生的主要原因之一。影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、树芽征、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异,可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变
5、较双侧多见,病灶内可伴或不伴支气管充气征,肺实变时呈现中-高密度阴影,实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征胸部高分辨CRHRCT)显示为小叶中心结节影、树芽征、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时如PE、坏死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP),可出现相应的影像学改变(见并发症)。诊断符合以上临床和影像学表现,结合以下任何一项或两项,即可诊断为MPP:(1)单份血清MP抗体滴度1:160
6、(PA法)；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上.(2)MP-DNA或RNA阳性。重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：(1)治疗后72h容卖高热不退；(2)存在感染中毒症状；(3)病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；(4)CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；(5)治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；(6)存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；(7)大环内酯类抗菌药物治疗延迟。治疗原则重点是早期识别和治疗SMPP和暴发性肺炎支原体肺炎(fulminantMPP,FMPP)最佳治疗窗口期为发热后510d以内，病程14d
7、以后仍持续发热,病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案(I轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生几率。（一）-般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌
8、情应用镇咳药物。袪痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。（二）抗MP治疗1 大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mgkgrd1,1次/d,口服或静点，疗程3d,必要时可延长至5d;轻症也可第一日10mgkgrd-1,1次/d,之后5mgkg-IdI,连用4d。重症推荐阿奇霉素静点，10mgkgid-,1次/d,连用7d左右，间隔34d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为23个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静
9、脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h,根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：1015mgkgid1,疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法:2550mgkgid-I,疗程一般为1014d红霉素用法:多为30-45mgkgid-i,疗程1074do罗红霉素用法：多为5-10mgkg4,疗程1014CL2 .新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物对耐药MPP具有确切疗效用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情
10、同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为每次2mg/kg,每12小时1次,口服或者静脉。米诺环素首剂每次4mg/kg最大量不超过200mg,间隔12h后应用维持量每次2mg/kg,每12小时1次，口服，每次最大量不超过100mg.一般疗程为10d3 .It诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMPsSMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。左氧氟沙星：6月龄5
11、岁：每次S-10mg/kg,每12小时1次；516岁：每次810mg/kg,1次/d,口服或静脉注射；青少年：500mg/d,1次/d,最高剂量750mg/d,疗程714d莫西沙星：每次10mg/kg,1次/d,静脉注射，疗程7-14do妥舒沙星：口服，每次6mg/kg,2次/d,最大剂量180mg/次,360mg/d,疗程714do（三）糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mgkg-id-,部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量,可达46mgkgid-;少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细
12、胞因子风暴，可能需要更大剂量.需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降氐未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患J隰情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷
13、取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并PE者应慎用。已发生NP时，除非怀疑有PB,-般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议每次1g/kg,1次/d,疗程12do（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行
14、胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、黏连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无PE临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙每次100kg,1次/d,皮下注射，一般12周.（八）混合感染治疗1.抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头泡类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、嗯嗖烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤
15、其是使用喋诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2抗病毒治疗混合腺病毒感染时,可应用IVIG治疗,是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症治疗。3抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康嘤敏感者首选氟康理,病情较重或氟康理耐药者可应用卡泊芬净、伏立康嘎或两性霉素B（含脂质体）c肺曲霉感染采用伏立康理或两性霉素B（含脂质体）治疗。（九）中药根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。（十）其他并发症治疗
16、1 .PE确诊PE及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射:每次100U/kg每12小时1次不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝,负荷量75kg,静点（大于10min）初始维持量：1岁,20Ukgih-,泵维。溶栓时，普通肝素保持在10Ukgrh-i,溶栓后30min增至20Ukgih,应根据活化部分凝血活酶时间（APK）调整普通肝素用药，目标为正常值1.5-2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素
