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1、首台（套）重大技术装备保险补偿项目申请表（项目类别：首保口续保口）一、申报单位情况单位名称统一社会信用代码单位性质1法人代表员工总数注册地注册资本（万元）研发人员数股权结构2主营业务通讯地址境内研发中心有口无口境内制造基地有口无口研发经费占比（）2020年主营业务收入（万元）联系人联系电话（手机）二、投保装备情况装备名称3对应目录版本对应目录编号销售合同中的装备价值4（万元）合同编号是否全部完成交付是口否口完成交付时间5年月日装备技术指标6核心技术与知识产权情况7获得国家、省级有关科技研发等支持情况三、用户情况用户名称用户联系人用户联系电话（手机号）四、投保情况承保公司名称投保装备数量（台/套
2、）保费金额（万元）保险费率（%）保费发票金额（万元）累计责任限额（万元）保险时间年月日至年月日保单编号保费发票号码（8位）保险产品备案编号批单编号保单中是否有附加条款或补充协议是口否是否提交全部附加条款或补充协议是口否若为续保项目，则首次获得保险补贴年份若为续保项目，上一年度获得保费补偿资金（万元）五、装备质检情况质检装备名称质检主要参数是否为企业自是否口质检单位名称是否合格是口否口质检报告出具时间质检单位营业范围六、承诺事项我单位近3年内获中央财政资金支持项目执行情况良好，在相关绩效评价和监督检查中未发现违规、违法问题；我单位近3年内在质量、安全、环保等方面未发生重大事故，不属于失信被执行人
3、；投保装备在项目申报正式工作指南印发之日前不存在装备未全部交付、保单未生效等问题；申报材料均真实、有效、完整，复印件与原件核对一致，如有不实，愿承担相应责任。申报单位盖章年 月日我单位近3年内没有弄虚作假、骗取财政资金的问题，出具的材料均真实、有效、完整，复印件与原件核对一致，如有不实，愿承担相应责任。保险公司盖章年月日填表说明：1 .单位性质应包括：国企（央企、地方国企）、民营企业、外资企业、其他。2 .股权结构”填写所有股权人名称和持股比例。3 .“装各名称，应与销售合同、保单、质检报告等材料中的名期一致。4 .销售合同中的装备价值”为装备产品的净价值，不含物流、售后、备件、培训等费用。5 .完成交付时间应填写所有装备完成交付的时间；若分批交付，则应分别列出各批的交付时间。6 .装备技术指标”应涵盖适用目录的全部指标。7 .核心技术与如识产权情况应至少包括与装备相关的核心技术和授权发明专利情况。8 .批单编号需列出所有批单的编号，若没有批单此项可不填。
