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1、病历书写基本规范培训一、病历的概念一、病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面记录病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是医务人员对收集到的病人的资料是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。人医疗档案。二、病历的作用二、病历的作用1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用：对医疗
2、的作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；.是临床教学的最生动的是临床教学的最生动的“教材教材”；.是临床科学研究的主要素材；是临床科学研究的主要素材；.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；.是医疗保险赔偿的主要依据。是医疗保险赔偿的主要依据。三、病历书写的基本要求三、病历书写的基本要求（一）内容要真实（一）内容要真实,书写要及时书写要及时 内容的真实来源于内容的真实来源于:认真而仔细的问诊认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查全面而
3、细致的体格检查;客观而真实的记录客观而真实的记录;正确而科学的判断分析。正确而科学的判断分析。病历书写时间：病历书写时间：要按各种文件完成的时间要求记录：要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后危重患者应在抢救结束后6h内完成；内完成；住院病历、入院记录住院病历、入院记录24h内完成。内完成。修改病历应在修改病历应在72内完成。内完成。记录方法：记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国际制和国际记录方记录方式）式）（二）格式要规范二）格式要规范,项目要完整项目要完整 1.主诉、现病史主诉、现病史初步诊断，书写格式均有要初步诊断，
4、书写格式均有要求；求；2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写写;无内容者划无内容者划“”。3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检查单按日期分类贴好。检查单按日期分类贴好。（三）描述要准确、精练（三）描述要准确、精练,用词要恰当用词要恰当 1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.使用通用的医学词汇和术使用通用的医学词汇和术语语，避免用方言、土，避免用方言、土语语;3.语句精炼、准确、通顺。语句精炼、准确、通顺。4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加患者述及的
5、既往所患疾病名称和手术名称应加引号。引号。即：即：文笔精炼，术语准确文笔精炼，术语准确 （四）字迹要工整，签名要清晰四）字迹要工整，签名要清晰 1.1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔红笔记录，要求记录，要求标点正确标点正确。2.2.简化字简化字国家规定国家规定 外文缩写外文缩写世界惯例世界惯例 错别字错别字 杜绝杜绝 3.3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签
6、署全名，以示负责。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的某些医疗活动中需要的“知情同意书知情同意书”应有病人或法定代理人签名。应有病人或法定代理人签名。5.5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求国际疾病分类要求。（五）审阅要严格，修改要规范（五）审阅要严格，修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在审阅、修改并签名。修改病历应在72内完成。内完成。签名方
7、式签名方式:高全高全/李红李红 2.错字错字处理正确。处理正确。禁忌：禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴剪贴 重写：重写：每页修改每页修改3 35 5处或一处修改过多时。处或一处修改过多时。（六）增强法律意识，尊重患者权利（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。病例中应体现患者的知情权和选择权。四、病历种类四、病历种类包括包括:n住院期间病历住院期间病历n门诊病历门诊病历一、一、住院期间病历住院期间病历 包括：包括：住院病历住院病历(完整病历完整病历)见、实习医师、低年资住见、实习医师、低年资住院医师书写。院医师书写。表格式住院病历表格式住院
8、病历 入院记录：入院记录：具执业资格的住院医师、进修医具执业资格的住院医师、进修医师书写。师书写。再入院记录再入院记录 病程记录病程记录 会诊记录（会诊申请）会诊记录（会诊申请）转科记录转科记录 手术记录（手术同意书）手术记录（手术同意书）出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 特殊情况特殊情况:入院不足入院不足24h的出、入院纪录或死亡纪录的出、入院纪录或死亡纪录 （一）（一）住院病历住院病历 （系统、完整病历）（系统、完整病历）入院后入院后24h完成完成 项目内容 一般项目一般项目 体格检查：要求分项记录体格检查：要求分项记录 主诉主诉 专科情况专科情况 现病史现病史 实验室及器械检查实验室及
9、器械检查 既往史既往史 病历摘要病历摘要 系统回顾系统回顾 初步诊断初步诊断 个人史个人史 入院诊断入院诊断（主治医师书写）（主治医师书写）婚姻史婚姻史 修正诊断修正诊断 月经史、生育史月经史、生育史 医师签名医师签名 家族史家族史 （见住院病历格式及内容）（见住院病历格式及内容）强调强调一般项目：一般项目：逐项填写，不能漏项。逐项填写，不能漏项。过敏物品用过敏物品用红笔红笔填填写。主主 诉：诉：简明扼要，一般简明扼要，一般2020字左右；字左右；不宜用诊断或检验结果代替症状；不宜用诊断或检验结果代替症状；如：慢性咳嗽咳痰如：慢性咳嗽咳痰3030年，伴胸闷气短二年，再发年，伴胸闷气短二年，再发
10、五天。五天。特殊情况下的主诉特殊情况下的主诉 1.患者如无症状，可用：健康体检发现右上肺肿块3天。健康体检发现血压高1年。2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）3.癌症入院化疗（目的明确）现病史：现病史：病历书写中最重要、最关键内容病历书写中最重要、最关键内容；现病史时间必须与主诉时间相吻合。现病史时间必须与主诉时间相吻合。内容：要从内容：要从7个方面进行详细记录；个方面进行详细记录；现病史注意点：现病史注意点：围绕重点：围绕重点：胸痛胸痛(部位、性质、持续或间部位、性质、持续或间歇、放射、与呼吸的关系等歇、放射、与呼吸的关系等)时
11、间先后：时间先后：发生、发展发生、发展诊治经过诊治经过：描述清楚：描述清楚 阴性症状：阴性症状：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 凡与现病有直接关系的凡与现病有直接关系的 病史，虽年代久远亦应包括在内。病史，虽年代久远亦应包括在内。n现病史举例：现病史举例：患者易患者易，女，女，56岁，已婚。岁，已婚。主诉：发作性喘憋主诉：发作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。年，再发七天。45年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院
12、就诊，考虑为嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐渐加年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按多次，按“支气管哮喘并感染支气管哮喘并感染”治
13、疗，给予抗生素（具体用药不详）、治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.539，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。大便正常，小便黄少，睡眠差。既往史：既往史：疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明 较重要的未愈疾病较重要的未愈疾病归
14、现病史归现病史 内内 容：容：1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 2曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。肝炎、结核等。3预防接种史预防接种史 4外伤手术史外伤手术史 5.过敏史（药物、食物或其他接触物）过敏史（药物、食物或其他接触物）6.性病史及冶游史性病史及冶游史系统回顾：系统回顾：见、实习医师及低年住院医见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。必须认真做到，加强训练。个人史个人史：出生地出生地 过去职业过去职业 居住地居住地 现在职业现在职业 旅游地旅游地 生活饮食生活饮食 烟酒嗜好烟酒嗜好 毒物接触毒
15、物接触 家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病婚姻史婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系活情况、夫妻关系月经生育史月经生育史体格检查：体格检查：系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性体征）、循序而又体征）、循序而又规范规范记录。记录。专科检查专科检查 外科或专业性强的系统疾病要求写。外科或专业性强的系统疾病要求写。体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检查项中要注明查项中
16、要注明“见专科情况见专科情况”。实验室及仪器检查：实验室及仪器检查：(入院前重要检验及入院后入院前重要检验及入院后24h内主要检验内主要检验)三大常规等；三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果；特殊检查；特殊检查；注明检查结果及其时间。注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期外院检查结果：需注明医院名称和检查日期病历摘要病历摘要（100 300 字）要求：简明扼要、高度概括要求：简明扼要、高度概括 包括：包括：患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史；史；体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）义的阴性结果）初步诊断：初步诊断：原发病先，继发病后原发病先，继发病后 主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后 初步诊断：初步诊断：1.（注意位置）（注意位置）2.医师签名（职称）医师签名（职
