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1、监督登记号：口口口口口口口口口口口口口口行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督登记书建设单位：工程名称：监督机构：XX工程质量安全监督总站编制填表说明一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政务中心集中办理）。三、根据XX房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定，下列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。根据建筑工程施工许可管理办法，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路
2、、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。四、本表一式5份。工程质量安全监督机构留存1份；建设单位领取4份：自存2份，代交监理单位、施工单位各1份。一、工程概况工程名称工程地址地理定位信息建筑面积（m2）（或工程规模）工程类型结构类型层数地下层地上层工程造价（万元）设备安装工作量市政工程工作量计划开工日期计划竣工日期建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装
3、修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。二、应提交的附件资料（一）工程质量监督登记1 .施工、监理合同；2 .施工、监理单位资质证书；3 .经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4 .项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5 .施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；6 .岩土工程勘察报告；7 .建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监
4、理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；8 .建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。以上资料中，第1、4、5项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2项监督机构留存复印件；第3、7、8项的原件由监督机构留存；第6项的原件经查看后退还建设单位。（二）工程安全监督登记1 .施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划）；2 .施工、监理单位资质证书；3 .经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4 .项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理
5、人员的执业资格证书或上岗证书；5 .施工企业（含分包企业）安全生产许可证；6 .项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；7 .本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；8 .在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的证明文件；9 .工程概况；10 .建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。以上资料中，第1、4、6、8项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2、5项监督机构留存复印件；第3、7、9、10项的原件由监督机构留存。当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。三、 建设单位项目管理人员一览表法定代表人：联系电话:姓名项目职务职称专业联系电话项目负责人四、 项目勘察人员一览表法定代表人：联系电话:姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人五、项目设计人员一览表法定代表人：联系电话:姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人六、施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）七、项目监理机构人员一览表（附表2）八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后3个工作日内书面告知监督机构。建设单位:监督机构:（公章）（公章）联系人:联系人:电话:电话:
