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1、乳腺癌根治术乳腺癌根治术/改良根治改良根治术后辅助放射治疗术后辅助放射治疗 乳腺癌根治术乳腺癌根治术/改良根改良根治术的定义治术的定义乳腺根治术乳腺癌根治术的手术原则是：原发灶及区域性乳腺根治术乳腺癌根治术的手术原则是：原发灶及区域性淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；切除胸大肌、胸小肌切除腋窝和除其表面覆盖的皮肤；切除胸大肌、胸小肌切除腋窝和锁骨下淋巴结群、腋动脉和腋静赚分支以及胸前神经。锁骨下淋巴结群、腋动脉和腋静赚分支以及胸前神经。扩大根治术扩大根治术 改良根治术即将全部乳腺解离至腋窝，加上腋窝淋巴结改良根治
2、术即将全部乳腺解离至腋窝，加上腋窝淋巴结清除，保留胸肌、胸前神经，最后将全部乳腺连同腋窝清除，保留胸肌、胸前神经，最后将全部乳腺连同腋窝淋巴结、脂肪组织整块切除。淋巴结、脂肪组织整块切除。Patey 手术：保留胸大肌手术：保留胸大肌(式式)Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌（手术：同时保留胸大、小肌（式）式）应用解剖应用解剖乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上，乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上，一般位于一般位于2-62-6前肋之间前肋之间内界为胸骨缘，外界为腋前线。其内界为胸骨缘，外界为腋前线。其上界可至腋窝，形成乳腺的腋尾部上界可至腋窝，形成乳腺的腋尾部腋淋巴结分布示意图第第I I组腋淋巴
3、结组腋淋巴结 胸小肌下缘下方胸小肌下缘下方第第II II组腋淋巴结组腋淋巴结 胸小肌上、下缘间胸小肌上、下缘间第第III III组腋淋巴结组腋淋巴结 胸小肌上缘上胸小肌上缘上（腋顶或锁骨下LN）腋清扫仅作腋窝腋清扫仅作腋窝I.III.II水平解水平解剖剖腋淋巴结的受检总数，一般要腋淋巴结的受检总数，一般要求能为临床提供求能为临床提供2020枚以上枚以上 锁骨下淋巴结的位置锁骨下淋巴结的位置在锁骨中下方，皮下在锁骨中下方，皮下1-1.5CM1-1.5CM胸骨旁路线（内乳淋巴结）为乳腺引流的第为乳腺引流的第1 1站站 内乳动静脉周围，内乳动静脉周围，胸骨缘外侧胸骨缘外侧 12cm 12cm 深度深
4、度34cm34cm 内侧象限和中部内侧象限和中部LNLN 13 13肋间最多见肋间最多见乳腺癌根治术后辅助放疗作用乳腺癌根治术后辅助放疗作用根治术或改良根治术后放射治根治术或改良根治术后放射治疗可降低局部复发和区域淋巴疗可降低局部复发和区域淋巴结的复发结的复发对生存率的影响无肯定的结论对生存率的影响无肯定的结论局部区域性复发危险性局部区域性复发危险性 高危患者高危患者:T5cm,T5cm,腋淋巴结腋淋巴结(ALN)+=4(ALN)+=4个个,LRR LRR率为率为25-30%25-30%中危患者中危患者:T T 5cm,ALN+1-3,LRR5cm,ALN+1-3,LRR率率15-20%15-
5、20%低危患者低危患者:T2cm,N-,LRR T2cm,N-,LRR率率10%10%胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-共识（适应症）共识（适应症）T T5cm5cm腋淋巴结腋淋巴结+4+4个个 以上以上腋淋巴结腋淋巴结+数目数目1-31-3个（腋淋巴结个（腋淋巴结清扫不彻底）清扫不彻底）胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-争议争议T1-T2T1-T2，腋淋巴结，腋淋巴结+数目数目1-31-3个（前提个（前提为腋淋巴结清扫完整）为腋淋巴结清扫完整）不能肯定不能肯定2009NCCN2009NCCN指南强烈建议手术后辅指南强烈建议手术后辅助放疗助放疗个人建议：一定要个体化，和
6、病人个人建议：一定要个体化，和病人充分沟通。充分沟通。腋窝淋巴结清扫彻底的标准对对T1T1，若淋巴结阳性为，若淋巴结阳性为1 1个，个，则受检淋巴结至少为则受检淋巴结至少为8 8个，才能个，才能使淋巴结实际转移使淋巴结实际转移44个的可能个的可能性性10%10%2 2、3 3个阳性淋巴结，受检淋巴个阳性淋巴结，受检淋巴结至少分别为结至少分别为1515、2020个个腋窝淋巴结清扫彻底的标准T2T2，1 1、2 2、3 3个阳性淋巴结个阳性淋巴结受检数至少需分别为受检数至少需分别为1010、1616、2020个个术后放疗靶区术后放疗靶区1.胸壁胸壁2.锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区3.内乳淋巴引
7、流区内乳淋巴引流区4.腋窝腋窝 (腋顶腋顶)有争议有争议手术后化疗后局部失败的原因手术后化疗后局部失败的原因 胸壁胸壁(49.8%)(49.8%)锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结(22.2%)(22.2%)手术疤痕（手术疤痕（7.4%7.4%）腋下腋下(10%(10%以下以下)内乳内乳(1%(1%以下以下)结论 1 1 放疗靶区应包括胸壁，锁骨上下淋放疗靶区应包括胸壁，锁骨上下淋巴结巴结 2 2 腋窝及内乳疗效不能肯定。待临腋窝及内乳疗效不能肯定。待临床进一步确定床进一步确定 照射野设计照射野设计 乳腺乳腺/胸壁野胸壁野 采用内切和外切野采用内切和外切野 专用乳房托架专用乳房托架 60CO，4-6MV
8、X线线 上界上界:在第二前肋水平在第二前肋水平 下界下界:乳房皱褶下乳房皱褶下2cm 内界内界:体中线体中线 外界：腋中线或者腋后线外界：腋中线或者腋后线锁骨上锁骨上/腋顶野腋顶野上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平下界：与胸壁野上界相接，一般为第二前肋骨水平。下界：与胸壁野上界相接，一般为第二前肋骨水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。（应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深处淋（应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深处淋巴结）巴结）外界：肱骨头内缘外界：肱骨头内缘剂量以皮下剂量以皮下3cm3cm计算锁骨上区深度计算锁骨上区深度DT50
9、Gy/25F/5WDT50Gy/25F/5W6060COCO，4-64-6MVXMVX线和电子线混合照射。剂量比线和电子线混合照射。剂量比1 1：1 1或者或者3 3：2 2放疗介入时机安排手术后6个月以内。放疗前全面检查。与化疗，内分泌治疗序贯进行。细节问题照射野的宽度需充分包及全部胸壁照射野的宽度需充分包及全部胸壁和小部分肺组织在内（和小部分肺组织在内（2-3cm2-3cm）照射）照射野需超出胸壁轮廓外至少野需超出胸壁轮廓外至少1.5cm1.5cm。疤痕问题。疤痕问题。引流管问题。引流管问题。野与野衔接问题。野与野衔接问题。X X线换电子线后野大小变化问题。线换电子线后野大小变化问题。X
10、X线与电子线比例。线与电子线比例。电子线能量选择。电子线能量选择。放射治疗并发症 放射性肺炎和肺纤维化放射性肺炎和肺纤维化 上肢水肿上肢水肿 上臂功能障碍上臂功能障碍 放射性骨炎（肋骨骨折）放射性骨炎（肋骨骨折）心脏损伤心脏损伤 皮肤损伤皮肤损伤 放射性气管炎放射性气管炎讨论腋窝为什么不放疗？内乳野怎么设计？如果乳腺癌侵犯皮肤或胸壁，但身体其它任何地方无转移迹象，则乳腺癌处于局部晚期，手术后放疗如何进行？新辅助化疗后怎样判断标准？肿瘤大小应以什么检查为标准？是否可以同步放化疗？建议 术后放疗对局部和区域高危复发者有效术后放疗对局部和区域高危复发者有效 复发高危者包括复发高危者包括LN+4或乳腺原发灶或乳腺原发灶5cm 肿瘤侵犯皮肤或胸肌肿瘤侵犯皮肤或胸肌 术后放疗必须与化疗或内分泌治疗结合术后放疗必须与化疗或内分泌治疗结合 综合治疗以化综合治疗以化-放放-化为好化为好 术后放疗应在术后术后放疗应在术后6个月内进行个月内进行 放疗不宜与蒽环类药物同时进行放疗不宜与蒽环类药物同时进行 术后放疗应采用先进技术，减少对心脏和术后放疗应采用先进技术，减少对心脏和 大血管的剂量大血管的剂量 LN+13者术后放疗有待随机分组研究证实者术后放疗有待随机分组研究证实
