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1、 原原发发性性肝肝癌癌(Primary liver carcer)概述概述 原发性肝癌：是指自原发性肝癌：是指自肝细胞肝细胞或或肝内胆管细胞肝内胆管细胞发生的恶发生的恶性癌肿。是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性癌肿。是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤列第三位。我国每年死于肝癌约性肿瘤列第三位。我国每年死于肝癌约11万人，占万人，占全世界肝癌死亡人数的全世界肝癌死亡人数的45。在世界各地肝癌的发。在世界各地肝癌的发病率虽有所不同，但均有所上升。在我国尤以江苏病率虽有所不同，但均有所上升。在我国尤以江苏和广西的发病率最高，本病可发生于任何年龄，以和广西的发病率最高，本病可发生于任何年龄
2、，以40-49岁为最多，男女之比为岁为最多，男女之比为2 5:1。病因与发病机制病因与发病机制 原发性肝癌的病因与发病原理至今尚未确定。大多原发性肝癌的病因与发病原理至今尚未确定。大多认为与以下因素有关。认为与以下因素有关。1、病毒性肝炎病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。流行病学调查发现肝癌高发一有慢性肝炎史。流行病学调查发现肝癌高发区人群的区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患阳性率高于低发区，而肝癌患者血清者血清HBsAg阳性率可达阳性率可达90%。提示乙型病毒提示乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。性肝炎与肝癌之间有一定的因果关
3、系。病因与发病机制病因与发病机制2、肝硬化肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，：原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为据国内统计约为5090，多数为乙型或丙型病，多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家肝癌毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。常发生在酒精性肝硬化的基础上。3、黄曲霉毒素黄曲霉毒素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉素B1有强力的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食有强力的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素
4、B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉素素B1与肝癌的发生有关。与肝癌的发生有关。病因与发病机制病因与发病机制4、其它因素其它因素遗传、污染饮水源、酒精、有机氯类农药、亚硝胺、遗传、污染饮水源、酒精、有机氯类农药、亚硝胺、寄生虫感染、微量元素、营养不良和营养缺乏等，寄生虫感染、微量元素、营养不良和营养缺乏等，可能与肝癌有关。可能与肝癌有关。病理病理1、分型：、分型：肝癌病理按大体形态可分为：肝癌病理按大体形态可分为：（1）块状型块状型，最多见，直径在，最多见，直径在5厘米以上厘米以上。有假包膜，易。有假包膜，易液化、坏死及出血，故常出现肝破
5、裂，腹腔内出血等并发症。液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。(2）结节型结节型，为大小不等的癌结节，直径，为大小不等的癌结节，直径5厘米。其特点为厘米。其特点为癌块体积小，边界清楚。癌块体积小，边界清楚。（3）弥漫型弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝大不显著，甚至反可缩小。肝大不显著，甚至反可缩小。（4）小癌型小癌型，孤立的直径小于，孤立的直径小于3cm的癌结节。的癌结节。病理病理按细胞分型：按细胞分型：l肝细胞型肝细胞型：占肝癌的：占肝癌的90%，癌细胞由肝细胞发展而，癌细胞由肝细胞发展而来。来。l胆管细胞型胆管细胞型
6、：少见，有胆管细胞发展而来：少见，有胆管细胞发展而来l混合型混合型：上述两型同时存在，此型更少见。：上述两型同时存在，此型更少见。2、转移途径、转移途径原发性肝癌可经原发性肝癌可经血行转移血行转移、淋巴转移淋巴转移、种植转移种植转移造造成癌细胞扩散。肝内血行转移发生最早、最常见，成癌细胞扩散。肝内血行转移发生最早、最常见，其易侵犯门静脉分支形成肝内多发性转移灶，并其易侵犯门静脉分支形成肝内多发性转移灶，并向肝外转移至肺、肾上腺、骨等形成肝外转移灶。向肝外转移至肺、肾上腺、骨等形成肝外转移灶。临床表现临床表现原发性肝癌起病较隐匿，早期多无症状和体征，一原发性肝癌起病较隐匿，早期多无症状和体征，一
7、般经般经AFP普查检查出的早期肝癌，称亚临床肝癌。普查检查出的早期肝癌，称亚临床肝癌。一旦出现症状者，病程已进入中晚期。一旦出现症状者，病程已进入中晚期。1、症状与体征症状与体征肝区疼痛：肝区疼痛：最常见，占最常见，占31%-74%，多呈持续性，多呈持续性钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。出现剧烈腹痛和腹后生长的肿瘤可致右腰疼痛。出现剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血，如出血量大，膜刺激征提示癌结节包膜下出血，如出血量大，则引起晕
8、厥和休克。则引起晕厥和休克。胃肠道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐胃肠道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶液质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，和恶液质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，可引起低血糖症、红细胞增多症、高血钙。可引起低血糖症、红细胞增多症、高血钙。.转移灶症状：转移灶症状：l肿瘤转移可产生相应症状，如转移至肺可引起咳肿瘤转移可产生相应症状，如转移至肺可引起咳嗽咯血胸痛。嗽咯血胸痛。l骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压
9、症状。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状。l胸膜转移以右侧多见，可引起胸痛和血性胸水。胸膜转移以右侧多见，可引起胸痛和血性胸水。l癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。呼吸困难和胸痛。体征体征肝肿大肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，常伴有不同程度的压痛。肝右叶膈面癌肿可状，常伴有不同程度的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。使右侧膈肌明显抬高。黄疸黄疸：当癌肿广泛浸润，可引起肝细胞性黄疸；：
10、当癌肿广泛浸润，可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道，或当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道，或 肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸出现梗阻黄疸。临床表现临床表现 肝硬化征象肝硬化征象 见于肝癌合并肝硬化与门静脉高压见于肝癌合并肝硬化与门静脉高压病例，可有脾大、静脉侧支循环建立及腹水等表病例，可有脾大、静脉侧支循环建立及腹水等表现。腹水一般为漏出液，向肝表面浸润的癌肿局现。腹水一般为漏出液，向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。临床表现临床表现
11、 2、并发症、并发症 肝性脑病肝性脑病 是肝癌晚期的并发症，约是肝癌晚期的并发症，约1/3的病人因的病人因此死亡。此死亡。上消化道出血上消化道出血 常因合并肝硬化引起食道、胃底常因合并肝硬化引起食道、胃底静脉曲张，破裂时发生呕血和黑便。晚期可因胃静脉曲张，破裂时发生呕血和黑便。晚期可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 当癌结节破裂局限于肝包膜当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。性腹痛及腹膜刺激征。继发感染继发感染 本病
12、病人在长期消耗或因放射、化学本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容治疗而致抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。3、实验室及其他检查、实验室及其他检查l肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测：甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期诊断的主要指）是肝癌早期诊断的主要指标；标；r-谷氨酰转肽酶同工酶（谷氨酰转肽酶同工酶（GGT）l超声检查超声检查：超声可检出直径为：超声可检出直径为2厘米以上的厘米以上的肿瘤对早期定位诊断有较大价值，结合肿瘤对早期定位诊断有较大价值，结合AFP有利于早期诊断
13、。有利于早期诊断。l CT：阳性率在：阳性率在90%以上，可显示直径以上，可显示直径2厘米以上的厘米以上的肿瘤。结合肝动脉造影，对肿瘤。结合肝动脉造影，对1厘米以下肿瘤的检出率厘米以下肿瘤的检出率达达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法方法。l X线肝血管造影线肝血管造影：能显示出直径在：能显示出直径在1厘米以上的癌结厘米以上的癌结节，阳性率达节，阳性率达87%，结合，结合AFP检测的阳性结果，常检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。用于诊断小肝癌。l 放射性核素肝显像放射性核素肝显像：能显示直径为：能显示直径为35厘米以上的厘米以上的肿瘤，有助于
14、肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别鉴别。l 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：应用应用MRI能其他清楚显示能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示肿瘤和癌栓有价肝细胞癌内部结构特征，对显示肿瘤和癌栓有价值。值。l 肝穿刺活检肝穿刺活检：肝穿刺活检有一定的局限性和无数肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性，近年来在危险性，近年来在B B超或超或CTCT引导下用细针穿刺癌结引导下用细针穿刺癌结节，癌细胞阳性者即可确诊。节，癌细胞阳性者即可确诊。l 剖腹探查剖腹探查治疗要点治疗要点【外科手术治疗外科手术治疗】外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。外
15、科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。诊断明确者应争取及早手术。如果剖腹探查发现诊断明确者应争取及早手术。如果剖腹探查发现肿瘤已不适于切除，术中选择肝动脉插管进行局肿瘤已不适于切除，术中选择肝动脉插管进行局部化学药物灌注或肝血管阻断术，也可将两者结部化学药物灌注或肝血管阻断术，也可将两者结合，治疗效果优于全身治疗。合，治疗效果优于全身治疗。还可采用液氨冷冻或激光治疗。还可采用液氨冷冻或激光治疗。有条件可行肝移植术。有条件可行肝移植术。治疗要点治疗要点【放射治疗放射治疗】采用钴采用钴60射线或电子直线加速器的射线或电子直线加速器的X射线、高能射线等，射线、高能射线等，对肝癌进行照射。主要包括体外
16、放射治疗和体内放射治疗。对肝癌进行照射。主要包括体外放射治疗和体内放射治疗。【化学药物治疗化学药物治疗】95的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患者还有赖于化学药物，肝癌全身给药疗效甚微，近年来改者还有赖于化学药物，肝癌全身给药疗效甚微，近年来改变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化疗效果有明显的提高。疗效果有明显的提高。1 1健康史健康史 (1)(1)一般资料：饮食和生活习惯，含黄曲霉菌、亚硝胺类一般资料：饮食和生活习惯，含黄曲霉菌、亚硝胺类的食品。的食品。(2)(2)家族史：家族患癌或其他肿瘤患史。家族史：家族患癌或其他肿瘤患史。(3)(3)既往史：肝炎、肝硬化、肿瘤病史或手术治疗史等既往史：肝炎、肝硬化、肿瘤病史或手术治疗史等 【护理评估护理评估】2 2身体状况身体状况 (1)(1)局部：有无肝脏肿大、肝区压痛、上腹部肿块等。局部：有无肝脏肿大、肝区压痛、上腹部肿块等。(2)(2)全身：有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质等；有全身：有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质等；
