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1、化疗毒副反应及处理化疗毒副反应及处理化疗前检查 v血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万v尿常规v肝功能v肾功能 血肌酐 24小时肌酐清除率化疗前检查 v胸片 肺功能（必要时）v心电图v超声心动图 心肌酶（必要时）蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次化疗后出院须交待的内容v每2-3天查一次血象,若Hb8,WBC3000,Gran1000,Plt4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.
2、5骨髓抑制的处理v白细胞抑制v白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常v一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复vIII-IV度白细胞抑制需要积极处理vG-csf（粒细胞集落刺激因子）v少量多次输新鲜血 G-csf的用法 治疗性用药:v白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用v剂量:5-7ug/kgv时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药G-csf的用法 预防性用药:v如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用v剂量:3
3、-5ug/kgv时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 G-csf的用法 注意事项注意事项v应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰v释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复v应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险 少量多次输新鲜血v对于III度和IV度的白细胞抑制有效v一般输新鲜血200ml,隔日一次v建议成分输血 抗生素的应用原则vIII度时,若无发热,不需要应用抗生素vIII度时,若有发热,应该预防应用抗生素vIV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素 其他处理 寻找隐匿的感染灶v血、
4、尿、痰培养v胸片v咽拭子vB超 预防感染v紫外线房间照射v肛门护理、口腔护理 血小板抑制 v血小板下降比白细胞晚,但回升非常快v目前没有非常好的药物治疗（白介素IL-11）vI度和II度的血小板抑制不需处理vIII度和IV度需积极处理III度血小板抑制的处理v卧床,可入厕，防治便秘v停止刷牙,每天用漱口水漱口v停止食用较硬的食物v停止为患者洗头v不许抠鼻子v如果没有出血倾向不需要输血小板v如果有出血倾向,需要输血小板 IV度血小板抑制的处理 v绝对卧床v停止刷牙,每天用漱口水漱口v停止食固体水果v停止食用较硬的食物v不许抠鼻子v停止为患者洗头v无论有无出血倾向均需要输血小板 输血小板的方法v首
5、次输2单位v以后隔日1单位v直至血小板回升到25000以上 注意事项v血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血v血小板回升到25000-50000时,易发生出血 恶心、呕吐的处理v恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一v控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要v初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重v一般晚上的呕吐较白天轻 恶心、呕吐的控制方法v胃复安/安定:胃复安10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注最佳.v5-HT3受体拮抗剂v主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体v常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等5-HT3受体拮抗剂v用法：化疗前半
6、小时给药,6-8小时可重复用药v合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙冬 眠v以上效果不佳,可以1/3冬眠合剂，6-8小时重复v止吐过程中，以上各种方法可交替使用v严格计算出入量，注意水电解质平衡口腔溃疡v标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡v用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合v严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道v常用化疗药物以MTX最多且重，5-FU、VP-16(依托泊苷)次之 口腔溃疡的处理v口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药v多讲话有利于溃疡的痊愈v注意体温变化v注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础v及时应用抗生素，尤其针对厌氧
7、菌的抗生素 腹 泻v化疗当中不常见（常见迟发性腹泻）v可引起腹泻的药物(伊立替康等)v5-FUv紫杉醇v广谱抗生素v5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌v广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎 发生腹泻的处理 诊断：v急查大便涂片 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多。发生腹泻的处理 治疗：给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量v 整肠生（地衣芽孢杆菌）v 酸奶2-3杯/日发生腹泻的处理v少给予止泻药，以免加重肠道的
8、中毒症状v万古霉素0.25克，每日3次口服v甲硝唑口服v注意维持水电解质平衡药物外渗 外渗易引起皮肤损害的药物v各种植物类化疗药，如VCR（长春新碱）、VP-16，Taxol（紫杉醇）、Topotecan（拓扑替康）v抗生素类化疗药，ADM阿霉素、EPI表阿霉素等v抗代谢类药物，5-FU、MTXv最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的v诺维本（盖诺）药物外渗的预防v尽量选择较好的血管v尽量避开关节部位v尽量避开组织少的部位v用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗v用完该化疗药时也应该进行冲管药物外渗的处理v即刻停止应用该化疗药物v局部封闭
9、 普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭v冰袋冷敷局部v激素药膏v密切观察局部皮肤的变化v严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理脱发v化疗期间最常见的副反应v目前没有更好的处理脱发的方法v更重要的是心理治疗！v化疗开始前最好让患者剪短发v化疗期间尽量减少梳头次数有人发现化疗期间头部降温会减少脱发 最容易发生脱发的药物v抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素v抗代谢类药物v植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等末梢神经炎v易引起末梢神经炎的药物：VCR、DDP 顺铂、紫杉醇、VP-16v目前没有非常好的有针对性的治疗v有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神
10、经炎的发生 v化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻v严重的末梢神经炎是停化疗的指征v停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 心脏毒性v蒽环类药物v阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应v主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭v本类药物具有终身剂量：v阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg。v表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准心脏毒性的预防v心脏检测方法：超声心动
11、图v左室射血分数不应低于60%-绝对标准v和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准v自我检测：非常重要心脏毒性的预防v紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常v检测手段：心电图检查v化疗期间一定要心电监护 肾功能损害vDDP：v肾损害最大，主要是损伤肾小管v目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度v常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐 肾功能损害的预防v最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵v目前应用较多的措施是水化、高张盐水 v每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。vGFR或肌酐清除
12、率60%时化疗要慎重 出血性膀胱炎v异环磷酰胺：v发生血尿是停止化疗的指征v患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加v化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）出血性膀胱炎的预防vMesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效vMesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV DRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。肝损害v急性肝损害（轻微）v通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重v治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（肝太乐等）降酶药物（联苯双酯）极化液（普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注）v治疗后
13、1周复查肝酶，正常即可恢复化疗 v慢性肝损害v通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高vB超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断v需要长期给予保肝治疗，消化内科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝 听神经损伤v最容易引起听神经损伤的药物是DDPv出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征v若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊v顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤 v在下列情况下才可用速尿：v大量液体进入循环，但尿量明显不够v出现钠水潴留现象，如面部水肿v化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快听神经损害的治疗v神经营养药对恢复有一定帮
14、助v中药、针灸有一定帮助 肺纤维化v容易引起肺纤维化的药物v博莱霉素v平阳霉素vMTX（大剂量）vCTX（大剂量）v博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 v肺纤维化是剂量限制性毒性v终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2 肺纤维化的诊断v检测手段：v肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。v胸片、CT：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现出来。v自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。肺纤维化的治疗v很多研究发现激素对于BLM（博莱霉素）引起的肺纤维化无效v研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害
