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1、概念l宫颈上皮内瘤变的概念：（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻中重)原位癌 早期浸润癌浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。l常发生于25-35岁女性l两种结局：l 1、自然消退，很少发展为浸润癌l 2、具有癌变潜能，可能发展为浸润癌早年性生活，多性伴，性混乱早年性生活，多性伴，性混乱HPVHPV感染（感染（1616、1818型）型）性传播疾病性传播疾病经济状况经济状况免疫抑制免疫抑制病因病因 尚未完
2、全明了尚未完全明了HPV（人乳头瘤病毒）l90%CIN有HPV感染l 20%有性生活女性感染HPVlHPV感染持续存在正常宫颈上皮生理正常宫颈上皮生理 宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交管柱状上皮共同组成，两者交界区域称移行带。界区域称移行带。宫颈组织学宫颈组织学l宫颈阴道部鳞状上皮l 基地带：1、基底细胞 可以增生为不 典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞l 2、旁基底细胞 增生活跃l 中间带及浅表带：完全不增生l宫颈管柱状上皮宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接部位在宫颈外口部位在宫颈外口幼女期雌幼女期雌E E 柱状上皮退至宫
3、颈管柱状上皮退至宫颈管内（原始鳞内（原始鳞-柱交接部）柱交接部）;青春期、生育期、尤其是妊娠期柱状青春期、生育期、尤其是妊娠期柱状上皮外移至宫颈阴道部上皮外移至宫颈阴道部（生理鳞（生理鳞-柱交柱交接部）接部）;绝经后柱状上皮内移至宫颈管内绝经后柱状上皮内移至宫颈管内转化区（移转化区（移 行行 带）带）1、鳞状上皮化生：、鳞状上皮化生：鳞柱交界位于宫颈阴道部时鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道部的柱状上皮受阴道酸性的影，暴露于阴道部的柱状上皮受阴道酸性的影响，移行带下未分化的区域开始增生响，移行带下未分化的区域开始增生逐渐逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱
4、落，被复层鳞状细胞替代。此过程化生的鳞状上皮为层鳞状细胞替代。此过程化生的鳞状上皮为不同于正常的鳞状上皮，也不同于不典型增不同于正常的鳞状上皮，也不同于不典型增2 2、鳞状上皮化。、鳞状上皮化。形成过程：未成熟的化生鳞状上皮形成过程：未成熟的化生鳞状上皮+外来致癌外来致癌物质刺激，导致细胞分化不物质刺激，导致细胞分化不良、排列紊乱、核良、排列紊乱、核深染、核异型、核分裂相深染、核异型、核分裂相宫颈上皮内瘤样病宫颈上皮内瘤样病变（变（CINCIN）。）。宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（CINCIN）分级：分级：级（轻度）级（轻度）：病变局限于上皮下病变局限于上皮下1/31/3层层 级（中度）：病
5、变局限在上皮层的下级（中度）：病变局限在上皮层的下2/32/3 级级 （重度、原位癌）：病变几乎或上皮全层（重度、原位癌）：病变几乎或上皮全层 原位癌：指宫颈上皮原位癌：指宫颈上皮C C发生癌变，癌变未突破基底膜，发生癌变，癌变未突破基底膜，无间质侵犯。无间质侵犯。临床表现l阴道流液增多l接触性出血l妇查：光滑、局部红斑、白色上皮、柱状上皮异位诊断l宫颈细胞学检查l宫颈活检l阴道镜检查l高危型HPV-DNA检测治疗lCIN 60%-85%可自然消退 复查或随访lCIN 20%可发展为原位癌l 5%可发展为浸润癌lCINl LEEP（宫颈环形电切术）l 全子宫切除术l妊娠期CIN ：产后复查后处
6、理子宫颈癌（Carcinoma of Cervix uteri）l子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。原位癌高峰年龄05岁，浸润癌555岁早婚早育、多产早婚早育、多产早年性生活，多性伴，性混乱早年性生活，多性伴，性混乱HPVHPV感染（感染（1616、1818型），疱疹型），疱疹IIII病毒感染病毒感染精液刺激（精胺、亚精胺）精液刺激（精胺、亚精胺）阴道厌氧菌代谢产物刺激（正丁酸）阴道厌氧菌代谢产物刺激（正丁酸）病因病因组织发生发展lCIN突破上皮下基膜浸润间质浸润癌l转化区
7、上皮化生过度活跃宫颈浸润癌宫颈癌的发生与发展宫颈癌的发生与发展癌前病变癌前病变 原位癌原位癌早期浸润癌早期浸润癌浸润癌浸润癌 8-10年年鳞癌占鳞癌占80-85%80-85%，腺癌，腺癌15-20%15-20%，腺鳞癌少见。，腺鳞癌少见。巨检：巨检：CINCIN、原位癌和早期浸润癌外观基本正常、原位癌和早期浸润癌外观基本正常 或类似宫颈糜烂。或类似宫颈糜烂。浸润癌可分以下四种类型：浸润癌可分以下四种类型：（1 1）外生型）外生型 （2 2）内生型）内生型 （3 3）溃疡型）溃疡型 （4 4）颈管型）颈管型病理病理 宫颈癌类型宫颈癌类型外生型外生型溃疡型溃疡型内生型内生型颈管型颈管型外生型（菜花
8、型）外生型（菜花型）宫颈鳞癌宫颈鳞癌糜烂型糜烂型宫颈鳞癌宫颈鳞癌微小浸润癌：在原位癌基础上少量癌细胞团穿过基微小浸润癌：在原位癌基础上少量癌细胞团穿过基底膜底膜 浸浸 润润 癌：癌：癌细胞侵入间质范围较广浸润深度在癌细胞侵入间质范围较广浸润深度在5mm5mm以上，有血管或淋巴管等侵犯。以上，有血管或淋巴管等侵犯。级：高分化级：高分化 级：中分化级：中分化 级：低分化级：低分化显微镜检查显微镜检查直接蔓延：沿韧带、组织间隙、至盆壁。直接蔓延：沿韧带、组织间隙、至盆壁。淋巴转移：一级组（宫旁、髂内外、髂总、闭孔）淋巴转移：一级组（宫旁、髂内外、髂总、闭孔）二级组（腹股沟、腹主）二级组（腹股沟、腹主
9、）血行转移：发生在晚期（肺、肾、骨）。血行转移：发生在晚期（肺、肾、骨）。比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深层浸润比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深层浸润。宫颈癌的转移途径宫颈癌的转移途径 0 0期期 原位癌原位癌 期期 癌局限于宫颈癌局限于宫颈 a a （a1a1、a2a2）bb（肉眼可见）（肉眼可见）期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/31/3，宫旁侵润，宫旁侵润 未达盆壁未达盆壁 a a 无宫旁浸润无宫旁浸润 b b 有宫旁浸润有宫旁浸润 期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/31/3，宫旁侵润，宫旁侵润 已达盆壁
10、，或肾盂积水已达盆壁，或肾盂积水 a a 未扩展至骨盆壁未扩展至骨盆壁 b b 扩展至骨盆壁扩展至骨盆壁 期期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜 a a 浸润膀胱和直肠粘膜浸润膀胱和直肠粘膜 b b 远处转移远处转移 子宫颈癌的临床分期（子宫颈癌的临床分期（FIGOFIGO）宫颈癌临床分期示意图宫颈癌临床分期示意图期期aa期期bb期期aa期期bb期期期期 阴道出血阴道出血:不规则出血，接触性出血；不规则出血，接触性出血；阴道排液、白带增多、腥臭味；阴道排液、白带增多、腥臭味；疼痛、恶液质等晚期症状。疼痛、恶液质等晚期症状。临床表现临床表现体征l外
11、生型：息肉状、菜花状赘生物l 质脆，出血l内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大l阴道壁赘生物，变硬l宫旁组织增厚，结节状，质硬，冰冻骨盆 细胞学检查：防癌普查，细胞学检查：防癌普查，CCTCCT、TCTTCT。宫颈活检：先作碘试验、未染色区取材，鳞柱状上皮交宫颈活检：先作碘试验、未染色区取材，鳞柱状上皮交 界处取材（界处取材（3.6.9.123.6.9.12点活检）。点活检）。阴道镜检查：可将宫颈放大阴道镜检查：可将宫颈放大16-10016-100倍，见到鳞一柱状上倍，见到鳞一柱状上 皮交界处取材准确。皮交界处取材准确。宫颈锥切术。宫颈锥切术。诊诊 断断 手术：手术：a-IIa a-IIa 年轻
12、患者卵巢正常可保留年轻患者卵巢正常可保留 有生育要求有生育要求 宫颈锥切（宫颈锥切（a1a1）根治性宫颈切除根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除 （a2-b1a2-b1）放疗：放疗：IIbIIb以后、不宜手术、术前放疗、术后治疗以后、不宜手术、术前放疗、术后治疗化疗、晚期化疗、晚期/复发转移复发转移治治 疗疗 个体化治疗方案个体化治疗方案鳞癌较好，鳞癌较好，I I期期92-96%92-96%，IIII期期70-76%70-76%，IIIIII期期 31%-41%31%-41%腺癌较差，病灶腺癌较差，病灶3cm3cm，淋巴转移，预后差，淋巴转移，预后差，预预 后后 随访随访 复发复发 5
13、0%50%在在1 1年内年内 75%-80%75%-80%在在2 2年内年内 治疗后最初每月治疗后最初每月1 1次，次，3 3月后每月后每3 3个月个月1 1次，次，3-53-5年后每半年年后每半年1 1次，第次，第6 6年后每年年后每年1 1次。次。有症状随时就诊。有症状随时就诊。定期普查定期普查 宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查 早期治疗子宫颈病变早期治疗子宫颈病变 健康的性生活健康的性生活 子宫颈癌疫苗的应用子宫颈癌疫苗的应用预预 防防妊娠合并宫颈癌l排除产科因素出血l宫颈锥切活检：细胞学、组织学提示浸润癌a1(切缘阴性)：妊娠晚期、阴道分娩a2期后：20周前剖宫取胎+根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术28周后：胎儿成熟后治疗20-28周（a2/b1):胎儿成熟后治疗34周前重点l早期诊断方法l转移途径l分期l治疗原则l病例：患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。l问题：如何处理，可否手术？l患者，52岁，绝经3年，阴道不规则出血2个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。l问题：如何诊断？做何治疗？
