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1、达州市防治慢性病中长期规划(20172025 年)为贯彻落实四川省人民政府办公厅关于印发四川省防 治慢性病中长期规划(20172025年)的通知(川办发 (2017) 60号)，全面推进慢性病综合防控工作，遏制我 市慢性病快速上升势头，保护人民群众身体健康，制定本规 划。一、规划背景本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性 呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨 骼、神经等疾病。慢性病是影响我市居民健康和生活质量的 主要疾病，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗 和生活方式等因素密切相关。“十二五”期间，在各级党委政 府的重视下，在相关部门的大力配合下，我市慢性病防
2、治工 作以创建慢性病综合防治示范区为抓手，以实施项目为手段, 突出抓好监测工作，全力推进癌症早诊早治，全民健康生活 方式行动不断深入，重点慢性病管理水平不断提高，慢性病 防治体系不断完善，全市慢性病防治工作取得了较好成效。随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，受吸烟、过 量饮酒、不合理膳食、缺乏运动健身等不健康生活方式的影 响，我市慢性病发病人数快速增加，其导致的死亡数占我市 总死亡数的86.39%,造成严重的疾病负担，是影响我市经 济社会发展的重大公共卫生问题。同时，全社会对慢性病严 重危害认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工 作机制尚未完全建立，慢性病防治工作还不能完全适应经济
3、社会快速发展的需要，距人民群众不断提高的健康需求还有 较大差距，我市慢性病防治工作仍面临着严峻挑战。一是政 策环境支持不够。全社会对慢性病严重危害认识不足，防治 的相关政策还不够完善，禁烟、控制环境污染、增加健康设 施等方面工作亟需加强，多部门协作力度还需加大。二是工 作机制亟待完善。多数医疗机构公共卫生职责履职不到位, 慢性病防治任务难以明确，重视病人治疗、轻高危人群行为 干预和管理的“重医轻防”的状况还比较普遍。三是防治基础 尚不牢固。从目前我市资源配置来看，慢性病防治还没有引 起多数地方和全社会的足够重视，各地在财政投入、人员配 备、专业力量等方面还有差距。二、总体要求(-)指导思想。坚
4、持把人民健康放在优先发展战略地 位，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，强化 政府主导、加强部门协作、促进社会参与，以提高人民健康 水平为中心，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促 进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康达 州建设奠定坚实基础。（二）基本原则。统筹协调，健康优先。始终把人民健康放在优先发展的 战略地位，将健康融入所有政策，做到健康发展优先规划， 健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。政府主导，社会参与。完善慢性病防控协调机制，统筹 各方资源，推进慢性病综合防治。调动社会各界的积极性和 人民群众的主动性，强化个人在自我防治和管理中的责任，
5、营造有利于慢性病防治的社会环境。预防为主，防治结合。以控制慢性病危险因素为干预重 点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，进一步 强化各级各类医疗卫生机构的分工协作，坚持中西医并重， 推动慢性病预防、诊断、治疗、康复一体化服务。分类指导，示范引领。根据经济社会发展水平、慢性病 及其危险因素流行程度和防控需求，制定实施适合不同区域 的针对性防治目标和策略，提高慢性病防治的可及性、公平 性和有效性。（三）发展目标。提升个人健康意识和行为能力，降低人群慢性病危险因 素水平，减少可预防的慢性病发病、残疾和死亡，促进居民 全生命周期健康，控制由慢性病造成的经济社会负担。到 2020年，降低因慢性病
6、造成的过早死亡率，力争3070岁 人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的 过早死亡率较2015年降低10%,人均期望寿命达到773 岁。到2025年，慢性病危险因素水平得到有效控制，实现 全人群全生命周期的健康管理，力争3070岁人群因心脑 血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率 较2015年降低20%,人均期望寿命达到78.2岁，有效控制 慢性病疾病负担。达州市慢性病防治中长期规划（20172025年）主要指标主要指标2020 年2025 年属性心脑血管疾病死亡率（1/10万）下降10%下降15%预期性总体癌症5年生存率（）提高5%提高10%预期性高发地区重点癌种
7、早诊率（%）60%63%预期性70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万）下降10%下降15%预期性40岁以上居民肺功能检测率（%）15%25%预期性身血压患者管理率（）80%82%预期性糖尿病患者管理率（）70%72%预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（）65%75%预期性35岁以上居民年度血脂检测率（）25%30%预期性65岁以上老年人中医药健康 管理率（）70%80%预期性居民健康素养水平（）20%25%预期性居民重点慢性病核心知识知晓率（）60%70%预期性全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（）100%100%预期性经常参加体育锻炼的人数（万人）230260预期性15岁以上人群吸
8、烟率（）控制在25% 以内控制在20% 以内预期性人均每日食盐摄入量（克）下降10%下降15%预期性国家慢性病综合防控不范区覆盖率（）15%20%预期性省级慢性病综合防控不范区覆盖率（）25%30%预期性三、策略措施(-)倡导健康生活，提升全民健康素质。1 .加强健康知识传播。根据达州市慢性病疾病谱，结 合地域、民族、文化等因素，开发适合各阶段人群的慢性病 防治宣讲材料和健康读本。制定符合不同人群特点的针对性 健康教育计划，多形式、多渠道科学普及合理膳食、适量运 动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识和信息、。充分利用基 本公共卫生服务均等化现有健康教育体系，强化基层健康教 育宣传阵地建设。建设和
9、规范各类健康栏目，依托主流媒体 实现更广泛的传播，借力新媒体提升传播的可及性和群众参 与度。建立慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康 核心信息。深化健康素养促进行动，培训合格健康管理员， 指导基层卫生计生人员在人群中开展健康教育和健康促进, 提升健康教育效果，提高知晓率和健康行为形成率。2 .推广健康生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责 任人”的理念，引导全民形成正确健康观和生活行为方式。将 健康教育纳入国民教育体系，加强学校营养均衡、口腔保健、 视力保护等健康行为方式教育。实施全民健身计划，普及科 学健身知识和健身方法，鼓励机关、企事业单位开展工间健 身和多形式的健康活动。依托村(居
10、)委会和基层医疗机构， 组织医务人员、志愿者、体育指导员、健康管理员等，科学 指导开展社区居民健康自我管理活动，引导群众自主参与、 自我监督、自觉改变。发挥中医治未病优势，大力推广亚健 康调理、季节养生等养生健身法。深入开展全民健康生活方 式行动，实施“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、 健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术 和产品。（二）强化健康管理，推进全生命周期服务。3 .促进慢性病早期发现。在各级医疗卫生机构全面实 施35岁以上人群首诊测血压制度，将患者管理纳入基本公 共卫生服务，对高危人群提供干预指导。提升社区卫生服务 中心和乡镇卫生院能力建设，逐步提供血糖、血
11、脂、口腔预 防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。发挥癌症 早诊早治项目试点地区示范带动作用，在农村高发地区和高 危人群中逐步开展上消化道癌、妇女两癌”等有成熟筛查技 术的癌症早诊早治工作。增强医务人员癌症早诊早治的意识 和能力，提高医院就诊患者早诊率。进一步规范健康体检， 支持专业体检中心扩展其服务功能和范围。健全学校、机关、 企事业单位健康体检制度，积极推广老年人健康体检，做好 对建档立卡贫困人口体检工作。探索癌症、脑卒中、冠心病 等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检项目, 肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群的常规体 检内容。4 .开展个性化健康干预。鼓励有条件
12、的专业公共卫生 机构和医疗机构开设戒烟咨询热线、心理健康热线，引导公 众科学戒烟。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重 肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风 险评估和干预指导。提高居民健康档案质量和动态使用率, 充分利用健康体检结果，为患者、高风险人群和社区居民提 供综合性、个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危 人群接种成本效益较好的二类疫苗，鼓励经济条件许可的地 方为60岁以上老年人免费接种肺炎疫苗。加强儿童、教师 和家长口腔卫生健康教育和行为养成干预，实施儿童口腔检 查、局部用氟、窝沟封闭等措施，12岁儿童患制率控制在 30%以内。探索集慢性病预防、风险评估、跟踪
13、随访、干预 指导为一体的职工健康管理服务模式。加强老年人常见慢性 病、口腔疾病、心理健康的指导、干预和健康管理，维护和 促进老年人功能性健康。5 .提供优质诊疗服务。建立以全科医生为主体（含专 科医生、乡村医生），服务团队（含公卫医生、注册护士） 为依托，基层医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作为支 撑的家庭医生服务团队，推进基层签约服务。强化城市医院、 县级医院、基层医疗卫生机构分工协作，明确不同医疗机构 慢性病诊疗功能定位，大型医院为慢性病患者提供精准诊断 和适宜于基层长期维持治疗的方案，基层医疗机构承担普通 门诊、康复和护理等服务。对于超出基层医疗卫生机构功能 定位和服务能力的慢性病，由
14、基层医疗卫生机构为患者提供 向上转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复 期患者向下转诊渠道，促进不同级别、不同类别医疗机构之 间有序转诊。医疗机构严格遵照诊疗技术规范、指南和临床 路径规范化治疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等 急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间窗，推广应用 癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。实现同级医疗 机构检查、检验结果互认。（三）推进医防协同，全面筑牢防控体系。6 .构建防治结合机制。加强医防合作，积极打造分工 协作、优势互补的疾病预防控制机构、县级及以上医疗机构 和基层医疗卫生机构合作责任共同体，整合各级各类医疗卫 生机构的服务功能，推进慢性
15、病预防、治疗、管理等工作融 合开展，提供面向全人群、覆盖全周期，系统、连续、整合 的健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监 测和流行病学的调查，实施综合防控干预策略措施，开展防 控过程和效果评价；医疗机构承担慢性病病例的登记报告、 死因登记报告。其中，县级以上医疗机构强化对危重急症病 人的诊疗以及为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗 卫生机构强化人群的健康教育和促进，及时筛查出高风险人 群，为患者提供干预和随访管理等基本医疗卫生服务。7 .健全监测评估体系。逐步整合单病种、单因素慢性 病及其危险因素监测信息，实现互联互通。开展营养和慢性 病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。加强水、土壤、 空气等环境介质、工作场所等环境质量和农产品质量安全监 测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换， 动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。健全 死因监测报告制度，完善死因监测系统，强化卫生计生、公 安、民政等部门之间死亡或遗体火化信息的交换，提高报告 质量，全面规范开展全人群死亡原因登记。建立完善肿瘤登 记组织网络，按照国家、省和市相关要求开展肿瘤登记工作。 继续推进农村义务教育学生营养改善计划和营养健康状况 监测评估工作，提升监测质量和报送率。建立区域慢性病与
