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1、 2003 By Default!A Free sample background from 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukmia)2003 By Default!A Free sample background from 讲授目的和要求1.掌握慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉慢性粒细胞白血病Ph染色体和分子生物学标记、临床分期、与类白血病的鉴别要点、2003 By Default!A Free sample background from 讲授主要内容一、概述二、临床表现、实验室检查三、诊断标准四、鉴别诊断五、治疗 20
2、03 By Default!A Free sample background from 一一 概述概述5CMLCML的自然病程的自然病程激酶抑制剂（TKI）造血干细胞移植干扰素(偶尔)Druker BJ,Guilhot F,OBrien SG,et al.N Engl J Med.2006;355:2408-2417.2003 By Default!A Free sample background from 1.1 临床表现：临床表现：1.1.1起病缓慢，可表现为乏力、低热、起病缓慢，可表现为乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。现。1.1.2当白细胞
3、显著增高时，可发生当白细胞显著增高时，可发生“白白细胞淤滞症细胞淤滞症”1.1.3脾肿大为脾肿大为CML的显著特征，肝脏可的显著特征，肝脏可轻度肿大。轻度肿大。二二 临床表现、病程演变及实验室检查临床表现、病程演变及实验室检查1,慢性期（慢性期（chronic phase，CP）CP（14年）年）AP（几月（几月数年）数年）BP（几月）（几月）2003 By Default!A Free sample background from 1.1.2当白细胞显著增高时，可发生当白细胞显著增高时，可发生“白细胞淤滞症白细胞淤滞症”:白细胞极度白细胞极度增高时（增高时（200109/L）,表现为表现为呼
4、吸窘迫、头晕、语言不清、中呼吸窘迫、头晕、语言不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起枢神经系统出血、阴茎异常勃起等。等。1.1.3脾肿大为脾肿大为CML的显著特征，的显著特征，肝脏可轻度肿大。肝脏可轻度肿大。2003 By Default!A Free sample background from 1,2 实验室检查实验室检查1,2,1 血象：血象：1,2,1,1白细胞明显增高，常超过白细胞明显增高，常超过20109/L，晚期可达，晚期可达100109/L以上，以上，血片中粒细胞显著增多，可见各血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性、晚幼及杆阶段粒细胞，以中性、晚幼及杆状核粒细胞为主；原
5、始细胞一般状核粒细胞为主；原始细胞一般在在13，不超过，不超过10；2003 By Default!A Free sample background from 1,2 实验室检查实验室检查1,2,1,2 嗜酸性及嗜碱性粒细胞嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多增多1,2,1,3 早期早期Hb及及RBC轻度减少轻度减少，PLT正常或增加，晚期正常或增加，晚期RBC和和PLT减少减少 NAP活性减活性减低或呈阴性反应低或呈阴性反应嗜碱晚幼中幼CML血象血象 2003 By Default!A Free sample background from 1,3,1 骨髓呈增生明显至极度活跃，粒：红约骨髓呈增生明显至
6、极度活跃，粒：红约1050:1；1,3,2 红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。胞早期常增多，晚期减少。2003 By Default!A Free sample background from 1,3,3 细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过多，但一般不超过510，嗜酸和，嗜酸和(或或)嗜碱性粒细胞增嗜碱性粒细胞增多，多，CML骨髓象骨髓象CML骨髓象骨髓象嗜酸性粒细
7、胞嗜酸性粒细胞 2003 By Default!A Free sample background from 1,4,1 Ph染色体染色体t(9;22)（q34;q11）9号染色体长臂上号染色体长臂上C-ABL原癌基原癌基因移位至因移位至22号染色体长臂的断裂点号染色体长臂的断裂点集中区（集中区（BCR）形成）形成BCR/ABL融融合基因。其编码的蛋白为合基因。其编码的蛋白为P210。P210具有增强酪氨酸激酶活性，具有增强酪氨酸激酶活性，导致粒细胞转化和增殖。导致粒细胞转化和增殖。1,4,2 见于见于 95以上以上CMLBCR/ABL融合基因1,4 细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生
8、物学改变 2003 By Default!A Free sample background from 2,1.临床表临床表现：发现：发热、虚弱、体重下降，热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫贫 血和出血，血和出血，对原来有效的药物变得失效。对原来有效的药物变得失效。2 加速期（加速期（accelerated phase，AP）:活动期活动期 2003 By Default!A Free sample background from 2,2.实验室检查实验室检查：2,2,1 血和血和/或骨髓原始细胞或骨髓原始细胞 10；2,2,2 外周血
9、嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞20；2,2,3不明原因地血小板进行性不明原因地血小板进行性减少或增高减少或增高原始细胞原始细胞CML加速期2 加速期（加速期（accelerated phase，AP）:2003 By Default!A Free sample background from 2,2,4 2,2,4 除除PhPh染色体外又出现其染色体外又出现其他染色体异常如他染色体异常如8 8、双、双PhPh染色体或染色体或1717号染色体长臂的号染色体长臂的等臂染色体等臂染色体ii（17q17q）等等2,2,5 2,2,5 粒粒-单系祖细胞（单系祖细胞（CFU-CFU-GMGM）培养，集簇增
10、加而集落）培养，集簇增加而集落减少。减少。2,2,6 2,2,6 骨髓活检显示胶原纤维骨髓活检显示胶原纤维显著增加。显著增加。46，xx,ph,i(17q)17号染色体长臂等臂922172 加速期（加速期（accelerated phase，AP）:2003 By Default!A Free sample background from 3,1.3,1.临床表现：为临床表现：为CMLCML的终末期，临床表的终末期，临床表现与现与ALAL类似；多数病例为急粒变，占类似；多数病例为急粒变，占6060；急淋变占；急淋变占2020；3 急变期（急变期（blastic phase，BP）2003 By
11、 Default!A Free sample background from 3 急变期（急变期（blastic phase，BP）3,2.3,2.实验室检查：实验室检查：3,2.1 3,2.1 外周血中外周血中原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞3030；3,2.2 3,2.2 骨髓中骨髓中原始细胞原始细胞或原淋幼淋或原单幼单或原淋幼淋或原单幼单2020;3,2.3 3,2.3 骨髓中骨髓中原粒早幼粒细胞原粒早幼粒细胞5050；出现髓外原始细胞浸出现髓外原始细胞浸润。润。CML急粒变急粒变CML急淋变急淋变CML急单变急单变 2003 By Default!A Free sample backgro
12、und from 三三 诊断诊断 不明原因的持续性白细胞数增高不明原因的持续性白细胞数增高+NAP积分积分偏低或为零分偏低或为零分+典型的血象骨典型的血象骨 髓象髓象+脾大脾大+Ph染色染色体阳性体阳性.Ph染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在在2%急粒、急粒、5%儿童急淋及儿童急淋及20%成人急淋白血病成人急淋白血病中也可出现，应注意鉴别。中也可出现，应注意鉴别。2003 By Default!A Free sample background from 2003 By Default!A Free sample background from 2003 By
13、 Default!A Free sample background from 四四 鉴别诊断鉴别诊断1.类白血病反应类白血病反应1，1 可找到各自的病因，并随原发病治愈而自行缓解。可找到各自的病因，并随原发病治愈而自行缓解。1，2 其脾大常不如其脾大常不如CML显著，显著，1，3 骨髓增生程度比较轻，一般以成熟阶段的中性粒细骨髓增生程度比较轻，一般以成熟阶段的中性粒细胞为主，胞为主，NAP反应强阳性，无反应强阳性，无Ph染色体，嗜酸性粒染色体，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。细胞和嗜碱性粒细胞不增多。1，4 血小板和血红蛋白量大多正常。血小板和血红蛋白量大多正常。2003 By Defaul
14、t!A Free sample background from 2003 By Default!A Free sample background from 2 其他脾肿大性疾病其他脾肿大性疾病 血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的脾功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的临床特点，血象及骨髓象无临床特点，血象及骨髓象无CML的改变，的改变，Ph染色体阴性等。染色体阴性等。四四 鉴别诊断鉴别诊断 2003 By Default!A Free sample background from 3 3 骨髓纤维化骨髓纤维化3,1
15、3,1 骨髓纤维化病人外周血白细胞数一般少于骨髓纤维化病人外周血白细胞数一般少于CMLCML，且波动不，且波动不大。大。3,2 NAP 3,2 NAP阳性。阳性。3,3 3,3 幼幼RBCRBC持续存在于外周血中，持续存在于外周血中，RBCRBC形态异常，常有泪滴样形态异常，常有泪滴样RBCRBC3,4 3,4 骨髓穿刺往往发生骨髓穿刺往往发生“干抽干抽”，骨髓活检可见纤维化病变。，骨髓活检可见纤维化病变。骨纤血象骨纤血象骨纤活检骨纤活检幼红幼红原始原始四四 鉴别诊断鉴别诊断 2003 By Default!A Free sample background from 五五 治治 疗疗26姑息性
16、治疗治愈性治疗亚砷酸脾照射羟基脲干细胞移植联合化疗-干扰素伊马替尼达沙替尼，尼罗替尼马利兰18651903195319641975198319992005Hehlmann et al.,Lancet,2007 2003 By Default!A Free sample background from 五五 治治 疗疗（一）紧急处理白细胞淤滞症（一）紧急处理白细胞淤滞症（leukostasis)1)血细胞单采清除血细胞单采清除2)化疗前短期预处理：化疗前短期预处理：口服羟基脲口服羟基脲3)防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病4)防治防治DIC：5)纠正酸中毒、电解质纠正酸中毒、电解质 紊乱并发症。紊乱并发症。CS-3000白细胞分离机 2003 By Default!A Free sample background from 五五 治治 疗疗（二）（二）化学治疗化学治疗 1羟基脲（羟基脲（hydroxyurea）1,1 为为S期特异性抑制期特异性抑制DNA合成的药物合成的药物 1,2 特点特点:起效快起效快(2-3天天)，持续时间较短。与烷化剂无交叉耐药性，持续时间较短。与烷化剂无交叉耐
