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1、肝癌的早期防治n一、肝脏外科解剖一、肝脏外科解剖(一一)肝脏的位置和毗邻关系肝脏的位置和毗邻关系1.位置位置2.毗邻关系毗邻关系肝脏的位置和结构门静脉系统（二）肝脏的韧带（二）肝脏的韧带 1 1与膈肌、腹壁连接的韧带与膈肌、腹壁连接的韧带2 2与腹腔脏器连接的韧带与腹腔脏器连接的韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带（三）（三）肝脏的分叶肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段肝脏的分叶分段 五叶六段五叶六段 Couinaud 8Couinaud 8段法段法（四）（四）肝脏的管道系统肝脏的管道系统 1.Glisson Glisson 系统系统 2.肝静脉系统肝静脉系
2、统（五）（五）肝门肝门1第一肝门第一肝门2第二肝门第二肝门3第三肝门第三肝门原发性肝癌的一般概况 肝癌的发病率、死亡率和流行病学肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况（一）发病情况全球每年肝癌全球每年肝癌2626万例万例中国中国 42.5%42.5%东南亚东南亚11.9%11.9%俄罗斯俄罗斯 2.9%2.9%日本日本4.4%4.4%东非东非6.2%6.2%中南亚中南亚4.1%4.1%南欧南欧4.1%4.1%西非西非 2.8%2.8%其它其它11.1%11.1%肝肝 癌癌 的的 病病 因因 多因素多因素 多步骤多步骤 多基因多基因 多突变多突变肝炎病毒肝炎病毒乙肝病毒乙肝病毒（发展中国家
3、的主要病因）（发展中国家的主要病因）丙肝病毒丙肝病毒（发达国家的主要病因）（发达国家的主要病因）其它肝炎其它肝炎化学因素黄曲霉素及其他类霉菌毒素化学因素黄曲霉素及其他类霉菌毒素氯乙烯，二氧化钍氯乙烯，二氧化钍饮水污染蓝绿藻类（发展中国家的病因）饮水污染蓝绿藻类（发展中国家的病因）烟酒嗜好嗜酒（肝癌的条件因子）烟酒嗜好嗜酒（肝癌的条件因子）吸烟（？）吸烟（？）微量元素低硒（肝癌的条件因子）微量元素低硒（肝癌的条件因子）低钼、锰锌和高铁、镍、砷等低钼、锰锌和高铁、镍、砷等乙肝病毒乙肝病毒(HBVHBV)感染与肝癌的关系感染与肝癌的关系 1.1.流行病学资料流行病学资料 HBV HBV与肝癌分布的地
4、区相一致与肝癌分布的地区相一致 广西隆安广西隆安 广西其它地区广西其它地区 江苏启东江苏启东 上海市上海市 发病率发病率:50.8/10:50.8/10万万 11.9/10 11.9/10万万 50.31/10 50.31/10万万 25.0/10 25.0/10万万 HBsAg(+):HBsAg(+):7.2%12.0%24.91%7.5%7.2%12.0%24.91%7.5%肝癌病人血清肝癌病人血清HBVHBV阳性率高阳性率高大陆大陆69.0-84.7%69.0-84.7%台湾台湾80.0%80.0%香港香港80.4%80.4%日本日本37.7%37.7%意大利意大利 17.0%17.0%
5、非洲非洲14.0-47.1%14.0-47.1%HBVHBV携带者肝癌发病率高携带者肝癌发病率高 大陆：大陆：HBVHBV（+）25602560人人 10 10年年 247.62/10 247.62/10万万HBVHBV（-）1231412314人人 21.01/10 21.01/10万万 台湾：台湾：HBVHBV（+）34543454人人 8.9 8.9年年 495/10 495/10万万HBVHBV（-）1925319253人人 5.0/10 5.0/10万万 日本：日本：HBVHBV（+）3030人人 4.0 4.0年年 7 7例例 （23%23%）HBVHBV（-）8585人人 6 6
6、例例 （7%7%）2.2.实验研究资料实验研究资料肝癌组织内有肝癌组织内有HBVHBV标志标志HBsAgHBsAg与肝细胞不典型增生相关与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌肝癌细胞分泌HBsAgHBsAg肝癌细胞内有肝癌细胞内有HBV DNAHBV DNA整合整合动物模型证实动物模型证实HBVHBV感染导致肝癌生长感染导致肝癌生长HCVHCV感染与肝癌的关系感染与肝癌的关系肝癌病人血清肝癌病人血清HCVHCV阳性率阳性率发达国家发达国家 50%50%日本、西班牙、意大利日本、西班牙、意大利 70%70%发展中国家发展中国家 13.3 13.3 38.5%38.5%我国我国 7.5 7.5 12.
7、9%12.9%上海上海 11.1 11.1 28.6%28.6%台湾台湾 12.6 12.6 37.2%37.2%香港香港 9.2%9.2%HBVHBV、HCVHCV协同感染与肝癌的关系协同感染与肝癌的关系 肝癌发生的相对危险性肝癌发生的相对危险性 台湾台湾 大陆大陆 HBsAgHBsAg+13 139696 43 437979 抗抗-HCVHCV+27271212 46 466161 双阳性双阳性 40 400505 70 700707黄曲霉毒素（黄曲霉毒素（AFTAFT）与肝癌的关系与肝癌的关系 AFTAFT污染与肝癌发生的地理分布相一致污染与肝癌发生的地理分布相一致 湿热地区湿热地区 A
8、FTAFT污染污染(玉米、花生霉变玉米、花生霉变)肝肝癌发病率癌发病率 AFTAFT摄入量与肝癌发生正相关摄入量与肝癌发生正相关 AFTAFT代谢产物（代谢产物（AFMAFM），尿中含量高发区为），尿中含量高发区为188.1188.1mg/Lmg/L，低发区为低发区为40.440.4mg/Lmg/L 改粮后肝癌的发病率显著下降改粮后肝癌的发病率显著下降肝癌的分型n巨块型n结节型n弥漫型巨块型肝癌巨块型肝癌结节型肝癌结节型肝癌弥漫型肝癌小肝癌小肝癌5cm(2cm5cm(2cm、3cm)3cm)。微小肝癌微小肝癌2cm11个月，个月，AFP200g/L AFP200g/L，22个月，排除活动性肝病
9、，无个月，排除活动性肝病，无 妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP 20-200g/LAFP 20-200g/L，密切随访可发现早期肝癌。，密切随访可发现早期肝癌。肝癌的影像学表现肝癌的影像学表现 X-线线肝癌的影像学表现肝癌的影像学表现 B超超肝癌的影像学表现肝癌的影像学表现 CT肝癌的影像学表现肝癌的影像学表现 MRI肝癌的影像学表现肝癌的影像学表现肝动脉造影肝动脉造影肝癌的治疗方法肝癌的治疗方法外科方法：外科方法：手术切除手术切除(肝切除术肝切除术)肝动脉结扎肝动脉结扎(HAL)HAL)肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞(HAE)HAE)肝动脉
10、化疗泵置入肝动脉化疗泵置入(DDS)DDS)微波、激光、射频、冷冻微波、激光、射频、冷冻(冷和热冷和热)肝移植肝移植非外科方法：非外科方法：经皮肝动脉化疗栓塞经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗放射介入治疗TACE)TACE)经皮瘤体内注射无水酒精经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)PEI)经皮多极射频和微波固化经皮多极射频和微波固化超声聚焦超声聚焦放疗放疗全身化疗全身化疗其他：免疫和生物治疗、中医中药其他：免疫和生物治疗、中医中药右半肝切除术右半肝切除术肝癌TACE治疗肝癌无水酒精注射治疗（PEI)肝癌的微波治疗肝癌的微波治疗早期、早期、综合、综合、积极积极早期早期 切除率切除率 5 5年生存率年生
11、存率 小肝癌小肝癌 90%65.5%90%65.5%79.8%79.8%大肝癌大肝癌 25%30.5%25%30.5%36.1%36.1%肝癌治疗的三原则肝癌治疗的三原则综合综合 1+11+11 1 复发率复发率(%)3(%)3年生存率年生存率(%)(%)切除切除 48.9 35.1 48.9 35.1 切除切除+TACE 21.3 59.6TACE 21.3 59.6 1+12 1+12 综合治疗方案的优化综合治疗方案的优化 对手术切除：复发率对手术切除：复发率生存生存 对非手术切除：二期切除对非手术切除：二期切除带瘤生存时间带瘤生存时间肝癌治疗的三原则肝癌治疗的三原则积极积极二个新的治疗概
12、念二个新的治疗概念 大、不能切大、不能切缩小缩小切除切除 （二期切除）（二期切除）5 5年生存率：年生存率：61.061.064.5%64.5%复发复发再切除再切除再切除再切除 （复发再切除）（复发再切除）5 5年生存率：年生存率：35.435.443.6%43.6%肝癌治疗的三原则肝癌二期切除我们的体会n早期发现早期发现n积极处理积极处理n综合治疗综合治疗n个性化路径个性化路径如何早期发现？n严密、规范监管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。n血清学、影像学结合n可疑病灶多途径、多手段排除或证实。朱亚全朱亚全,男男,32,32岁。岁。手术切除手术切除+介入。介入。怎
13、样积极处理？n端正态度，不轻言弃。n正确认识“晚期肝癌”的概念。n只要无多发性肝外转移、黄疸、严重腹水，就有治疗和改善可能。n治疗和不治疗结果有很大差异。黄辉，男，黄辉，男，4242岁。肝硬化失岁。肝硬化失代偿合并肝癌。代偿合并肝癌。腔镜下经皮微腔镜下经皮微波消融。波消融。吴玉洋，男，吴玉洋，男，52岁。岁。手术切除手术切除+介入介入+肝肝病基础治疗病基础治疗张桂花，女，张桂花，女，60岁。微波双刀消岁。微波双刀消融融+介入。介入。赵善福，男，赵善福，男，29岁。岁。首次切除后复发，再首次切除后复发，再切除切除+介入，因脾亢介入，因脾亢难以耐受介入治疗，难以耐受介入治疗，再度脾切除，继续介再度
14、脾切除，继续介入。恢复良好，术后入。恢复良好，术后3年，近期参加奥运年，近期参加奥运火炬手。火炬手。术后术后4月，月，PET-CT证实肿瘤复发，二证实肿瘤复发，二次手术切除，介入次手术切除，介入治疗。治疗。如何综合治疗？单一手段治疗，疗效有限。单一手段治疗，疗效有限。综合不等于机械地罗列序贯，也不等于综合不等于机械地罗列序贯，也不等于“三位一体三位一体”地地“狂轰滥炸狂轰滥炸”。结合病人的整体、局部病情，采用对肝结合病人的整体、局部病情，采用对肝脏基础疾病脏基础疾病+局部病灶切除、灭活、毁损局部病灶切除、灭活、毁损+阻止微小病灶生长或复发阻止微小病灶生长或复发+增强机体肿增强机体肿瘤免疫。瘤免疫。制订个体化治疗路径。制订个体化治疗路径。小小 结结肝癌发病我国高肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗肝炎黄水是祸苗高危人群早期找高危人群早期找定期甲胎加定期甲胎加B B超超手术微波和栓疗手术微波和栓疗早期综合方见效早期综合方见效
