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1、肺癌中西医结合治疗策略肺癌中西医结合治疗策略概概 述述世界世界肺癌肺癌全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤约占全世界每年新发癌症病例的12%WHO统计每年新发患者超过120万例，死亡110万例中国中国肺癌肺癌 2012中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌53.57/10万，中国人口标化率25.34/10万，同期死亡率45.57/10万我国目前每年新发肺癌患者约50万，近20年我国肺癌发病率以每年11速度递增 卫生部2010中国卫生统计年鉴1973-2005年，肺癌死亡人数占肿瘤死亡人数比例从8.5%升至22.9%预计到2025年，我国每年将有100万新发肺癌患者，90万人死于肺癌，中国将成为世界
2、第一肺癌大国病病 因因 吸烟 87%肺癌与吸烟有密切关系，约3/4肺癌病人有重要吸烟史 氡 6%肺癌归因于氡。氡是人类所接触到的唯一气体放射性元素（由镭衰变产生），氡衰变产生粒子对呼吸系统造成辐射损伤，诱发肺癌 石棉暴露 3%-4%肺癌归因于石棉暴露 慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者 家族史 诊诊 断断临床表现临床表现QUESTION?QUESTION?临床表现临床表现 因其发生部位、侵犯范围、病理类型而有因其发生部位、侵犯范围、病理类型而有所区别，主要可分为以下四类：所区别，主要可分为以下四类：1 1 支气管支气管-肺局部症状与体征肺局部症状与体征 2 2 肺外胸内扩展症状与体征肺外胸内扩展
3、症状与体征 3 3 胸腔外转移的症状与体征胸腔外转移的症状与体征 4 4 全身症状和副癌综合征全身症状和副癌综合征 支气管支气管-肺局部症状与体征肺局部症状与体征 咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中带血、咯血、大量咯血咯血：痰中带血、咯血、大量咯血 喘鸣、呼吸困难：听诊局限哮鸣音喘鸣、呼吸困难：听诊局限哮鸣音 肺不张、阻塞性肺炎、发热肺不张、阻塞性肺炎、发热 胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关 胸内扩展症状与体征胸内扩展症状与体征 声音嘶哑：喉返神经受肿物、淋巴结压迫、侵犯声音嘶哑：喉返神经受肿物、淋巴
4、结压迫、侵犯HornerHorner综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳 孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿 颈部肿胀、颈静脉怒张颈部肿胀、颈静脉怒张胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵心包积液：心律失常、心力衰竭等心包积液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部 胸腔外转移的症状与体征胸腔外转移的症状与体征5-10%5-10%的患者以远处转移的症状就诊确诊肺癌的患
5、者以远处转移的症状就诊确诊肺癌颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等骨骼转移：疼痛、病理性骨折骨骼转移：疼痛、病理性骨折腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结皮肤软组织转移：皮肤软组织转移：骨髓转移：骨髓转移：全身症状和副癌综合征全身症状和副癌综合征 非特异性全身症状：非特异性全身症状：疲乏、消瘦、恶病质疲乏、消瘦、恶病质 副癌综合征副癌综合征：与原发肿瘤及远处转移无关的症状体征与原发肿瘤及远处转移无关的症状体征 2%2%的患者因此就诊，最后确诊肺癌的患者因此就诊
6、，最后确诊肺癌 发生机制：发生机制：肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白 副肿瘤综合征副肿瘤综合征库兴综合征库兴综合征:异位促肾上腺皮质激素异位促肾上腺皮质激素体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高 抗利尿激素综合征抗利尿激素综合征:抗利尿激素抗利尿激素尿钠排泄异常，低钠血症，精神尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚则意识模糊等症状、甚则意识模糊等 高钙血症高钙血症:甲状旁腺素相关蛋白甲状旁腺素相关蛋白脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等 神经肌肉骨关节异常：神经肌
7、肉骨关节异常：血液系统异常：血液系统异常：血小板增多症、类白血病反应血小板增多症、类白血病反应DICDIC皮肤改变：皮肤改变：黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病副肿瘤综合征副肿瘤综合征肺癌临床表现非常复杂肺癌临床表现非常复杂10%10%的患者诊断时无症状，随着高危人群筛查，的患者诊断时无症状，随着高危人群筛查，无症状患者比例增加无症状患者比例增加出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对一些提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌一些提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌
8、早期获得诊断早期获得诊断 诊断诊断 分期分期影像学检查影像学检查 X X线胸片：线胸片：最基本最基本 螺旋螺旋CTCT：最主要和最常用最主要和最常用 MR MR成像：成像：选择性选择性 B B型超声：型超声：选择性选择性 SPECT:SPECT:选择性选择性 PET-CT PET-CT：选择性选择性 分子影像学分子影像学 生命显像生命显像实验室检查实验室检查肿瘤标志物肿瘤标志物 癌细胞产生、分泌、释放的或人体对于新生癌细胞产生、分泌、释放的或人体对于新生物反应而产生的进入体液或组织中的物质物反应而产生的进入体液或组织中的物质 高危人群普查、诊断与鉴别诊断、疗效观察高危人群普查、诊断与鉴别诊断、
9、疗效观察与预后判断、肿瘤复发和转移监测与预后判断、肿瘤复发和转移监测建议检查以下肿标建议检查以下肿标 CEACEA、SCC-AgSCC-Ag、NSENSE、CYFRA21-1CYFRA21-1、CA125CA125、CA153CA153 细胞组织学病理学检查细胞组织学病理学检查痰、胸（腹）水细胞学检查痰、胸（腹）水细胞学检查支气管灌洗液细胞学检查支气管灌洗液细胞学检查纤维支气管镜下活检纤维支气管镜下活检经皮穿刺活检（肺、转移灶）经皮穿刺活检（肺、转移灶）胸腔镜、纵隔镜活检胸腔镜、纵隔镜活检转移淋巴结活检转移淋巴结活检手术标本手术标本组织学分型（组织学分型（20112011年年2 2月）月）1
10、1癌前病变癌前病变2 2鳞癌（鳞癌（squamous cell carcinomasquamous cell carcinoma）3 3腺癌（腺癌（adenocarcinomaadenocarcinoma）4 4大细胞癌（大细胞癌（large cell carcinomalarge cell carcinoma）5 5腺鳞癌（腺鳞癌（adenosquamous carcinomaadenosquamous carcinoma）在在nsclcnsclc中占不到中占不到1%1%6 6肉瘤样癌（肉瘤样癌（sarcomatoid carcinomasarcomatoid carcinoma）7 7神经
11、内分泌癌（神经内分泌癌（类癌（类癌（carcinoid tumorcarcinoid tumor）与不典型）与不典型类癌、类癌、小细胞癌（小细胞癌（small cell carcinomasmall cell carcinoma）/大细胞大细胞神经内分泌癌神经内分泌癌8 8涎腺源性癌涎腺源性癌分期分期分期目的分期目的选择适当的治疗方法与判断预后选择适当的治疗方法与判断预后目前广泛采用的分期标准是目前广泛采用的分期标准是AJCC/UICCAJCC/UICC修订的修订的20092009年第七版年第七版 TNMTNM分期系统分期系统 TNMTNM分期第七版分期第七版(2009)(2009)0 0期期
12、原位癌原位癌AA期期T1a,b N0 M0T1a,b N0 M0BB期期T2a N0 M0T2a N0 M0AA期期T2b N0 M0T2b N0 M0T1a,b N1 M0T1a,b N1 M0T2a N1 M0T2a N1 M0BB期期T2b N1 M0T2b N1 M0T3 N0 M0T3 N0 M0AA期期T1a,b;T2a,b N2 M0T1a,b;T2a,b N2 M0T3 N1,2T3 N1,2 M0 M0T4 N0,1 M0T4 N0,1 M0BB期期T4 N2 M0T4 N2 M0任何任何T N3 M0T N3 M0期期任何任何T T 任何任何N M1N M190-20009
13、0-2000年年欧欧/美美/亚洲亚洲等等1919个国家个国家4646个研究中个研究中心的心的6772567725例例肺癌患者临肺癌患者临床研究资料床研究资料 小细胞肺癌分期（美国退伍军人医院）小细胞肺癌分期（美国退伍军人医院）局限期 指仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液广泛期 指扩散到另一侧肺，或者对侧胸部淋巴结，或者远处器官，或恶性胸水（extensive-stage sclc,ES-SCLC）,占60%左右鉴别诊断鉴别诊断周围型肺癌：周围型肺癌：与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤与结核球、
14、炎性假瘤、孤立肺转移瘤中央性肺癌：中央性肺癌：与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核双肺弥漫性病变：双肺弥漫性病变：血行播散型肺结核、肺多发转移癌血行播散型肺结核、肺多发转移癌肺肺 门门 增增 大：大：淋巴瘤、结节病淋巴瘤、结节病胸胸 腔腔 积积 液：液：胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎西西 医医 治治 疗疗 根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有
15、各种手段，提高用现有各种手段，提高治愈率治愈率和病人生活质量和病人生活质量内科：提高治愈率内科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活质量疾病控制率和病人生活质量综合治疗（综合治疗（20132013年）年）外科治疗 最适宜进行手术的肺癌，期、期、部分经过选择的A期（如T3N1M0）放射治疗 局部治疗手段；辅助治疗手段；姑息治疗手段 化学治疗 新辅助化疗；辅助化疗；根治性化疗；姑息性化疗；局部化疗；增敏化疗 靶向治疗 化化 学学 治治 疗疗二十世纪八十年代开始，化疗进入临床应用有效延长了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治疗方法烷化剂类：CTX、IFO、BCNU等抗代谢类：MTX、5-Fu、GEM、P
16、EM等抗生素类：ADM、EPI、BLM、MMC等植物碱类：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶 类：ASP等激 素 类：TAM、Prednisone等杂 类：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化学药物化学药物(结构分类结构分类)阻止DNA合成 双氟脱氧胞苷(健择、Gemcitabine、GEM)培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM）顺铂（诺新、Cisplatin、CDDP）卡铂（碳铂、Carboplatin、CBP）抑制纺锤体功能 长春瑞滨(诺维本、Navelbine、NVB)紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)紫杉特尔(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓扑异构酶抑制剂 伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11)拓扑替康(和美新、Topotecan、TPT)依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）化学药物化学药物(机制分类机制分类)化疗药物不良反应化疗药物不良反应 胃肠道反应 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、肾功能损害 神经毒性 泌尿生殖系统毒性 皮肤粘膜损害 局部刺激、静脉炎 过敏及其它不良反应非小细胞肺癌非
