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1、肿瘤病人的临终关怀肿瘤病人的临终关怀前言前言“以人为本以人为本 尊重生命尊重生命”l 临终关怀是以临终关怀是以“尊重生命，关怀生命尊重生命，关怀生命”为前提，让每一个走到生命晚期的人都能得为前提，让每一个走到生命晚期的人都能得到关爱和帮助，无痛苦、有尊严地走完人生到关爱和帮助，无痛苦、有尊严地走完人生最后的旅程，其本质是对无望救治的病人的最后的旅程，其本质是对无望救治的病人的临终照护。临终照护。它不以延长病人生存时间为目的，它不以延长病人生存时间为目的，而是以提高病人临终生命质量为宗旨；而是以提高病人临终生命质量为宗旨；对临对临终病人采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗、终病人采取生活照顾、心理疏
2、导、姑息治疗、护理关怀，着重于病人的疼痛控制，缓解病护理关怀，着重于病人的疼痛控制，缓解病人的痛苦，消除病人及家属对死亡的焦虑和人的痛苦，消除病人及家属对死亡的焦虑和恐惧。恐惧。目录一、临终关怀的概念一、临终关怀的概念三、临终病人生理上的痛苦及护理三、临终病人生理上的痛苦及护理二二、临终关怀的发展史临终关怀的发展史四、临终病人心理、精神上的四、临终病人心理、精神上的痛苦及护理痛苦及护理五、临终病人家属的心理关怀五、临终病人家属的心理关怀一、“临终关怀临终关怀”的概念的概念l “临终护理临终护理”（hospice care）一词）一词源于英文，也称源于英文，也称“临终关怀临终关怀”，指护理人员在
3、与其他专业人员的合作下指护理人员在与其他专业人员的合作下,通过对临终病人及其家属通过对临终病人及其家属提供综合性服务提供综合性服务，减轻减轻临终病人临终病人生理、心理和精神上的痛苦，生理、心理和精神上的痛苦，维护其尊严，提高其生活质量，使其安宁、维护其尊严，提高其生活质量，使其安宁、平静地度过人生的阶段，并为平静地度过人生的阶段，并为其家属其家属提供心提供心理精神的支持。现代人不但要求高质量的生理精神的支持。现代人不但要求高质量的生活活,而且高质量的死也渐受重视而且高质量的死也渐受重视,这就是所谓这就是所谓的临终护理的临终护理病人生理心理支持家属精神支持高质量活高质量死提供综合性服务提供综合性
4、服务二、临终关怀的发展二、临终关怀的发展l 19881988年年7 7月，我国月，我国天津医学院天津医学院成立了中国第成立了中国第一个临终关怀研究机构，同年一个临终关怀研究机构，同年1010月，在上海月，在上海成立了我国成立了我国第一所临终关怀医院第一所临终关怀医院南汇护南汇护理院，台湾在理院，台湾在19901990年年2 2月在马偕医院成立安月在马偕医院成立安宁病房宁病房l 19921992年，年，北京成立松堂医院北京成立松堂医院从事临终关怀服从事临终关怀服务务临终关怀的组织形式和理念临终关怀的组织形式和理念l组织形式组织形式1.专门的机构：专门的机构：2.综合性医院内附设综合性医院内附设临
5、终关怀病房临终关怀病房3.居家照料居家照料l理念理念1.以治愈为主的治疗转变以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料为以对症为主的照料2.以延长患者的生存时间以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命转变为提高患者的生命质量质量3.尊重临终患者的尊严和尊重临终患者的尊严和权利权利4.注重临终患者家属的心注重临终患者家属的心理支持理支持三、临终病人生理上的痛苦及护理三、临终病人生理上的痛苦及护理生理上的痛苦生理上的痛苦疼痛疲乏衰弱窒息感濒死感（一）、病人的疼痛：病人的疼痛：l 急性疼痛（重度伤害：如重要脏器破裂、重急性疼痛（重度伤害：如重要脏器破裂、重度烧伤、重型颅脑外伤等）度烧伤、重型颅脑外伤等）
6、止痛要跟病止痛要跟病情观察相结合。情观察相结合。l 慢性疼痛：最常见的是慢性疼痛：最常见的是癌性疼痛癌性疼痛 控制疼痛控制疼痛控制癌性疼痛控制癌性疼痛l1、药物止痛法：药物治疗时应采取药物止痛法：药物治疗时应采取“三阶梯止痛三阶梯止痛”；近年卫生部推进的创；近年卫生部推进的创建建“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”，使，使癌痛控制力度得到大范围的推进，癌症癌痛控制力度得到大范围的推进，癌症晚期病人生活质量有了明显的提高。晚期病人生活质量有了明显的提高。自2011年以来，根据卫生部通知精神，我院肿瘤科积极开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。肿瘤科肿瘤科2013年年11月顺利通过了
7、月顺利通过了“癌痛规范化病房示范病房癌痛规范化病房示范病房”评审，评审，区的仅区的仅7家医院通过本次评审家医院通过本次评审我院肿瘤科我院肿瘤科2013年年3月月12日日启动启动2013年年11月月7日日迎评迎评1.患者入院后，8小时内完成评估，动态评估率 90%2.癌痛治疗有效率75%。3.癌痛患者规范化诊疗率 80%肿瘤科肿瘤科癌痛护理的流程癌痛护理的流程abcde无痛最痛1234567890100 0为无痛，为无痛，1-31-3为轻度痛，为轻度痛，4-64-6为中度痛，为中度痛，7-107-10为重度痛为重度痛 另一面标有另一面标有1010个刻度，背向病人，护士根据病人个刻度，背向病人，护
8、士根据病人标出的位置与线左端的距离为该患者的疼痛分数。标出的位置与线左端的距离为该患者的疼痛分数。视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）面部表情分级评分面部表情分级评分(Face rating scale,FRS)(Face rating scale,FRS)（0 0）“很高兴，一点不疼很高兴，一点不疼”。（1 1）“有一丁点儿疼有一丁点儿疼”。（2 2）“有多一点儿疼有多一点儿疼”。（3 3）“疼痛更多疼痛更多”。（4 4）“整个都疼整个都疼”。（5 5）“要多疼有多疼要多疼有多疼”。三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿
9、片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物轻度轻度中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节2、其他止痛方法：、其他止痛方法：l化疗止痛。化疗止痛。l放疗止痛放疗止痛,对骨转移导致疼痛效果最对骨转移导致疼痛效果最佳佳;肿瘤骨转移肿瘤骨转移,因其止痛作用起效快而持久因其止痛作用起效快而持久,能提高生活能提高生活质量质量,故被作为首选姑息疗法。同时故被作为首选姑息疗法。同时,放疗对放疗对
10、孤立性转移灶有治疗作用孤立性转移灶有治疗作用,可能控制病灶扩散可能控制病灶扩散,延长生存时间。延长生存时间。3、心理干预止痛法。、心理干预止痛法。l针炙止痛、按摩、针刺疗法转移或针炙止痛、按摩、针刺疗法转移或分散病人注意力，暗示等方法分散病人注意力，暗示等方法;音乐音乐疗法。疗法。（二）疲乏已经成为困扰肿瘤患者最常疲乏已经成为困扰肿瘤患者最常见的症状，癌因性疲乏（见的症状，癌因性疲乏（CRF)对肿瘤对肿瘤患者的自我照护能力、功能状态和生活患者的自我照护能力、功能状态和生活质量有极大的负面影响。质量有极大的负面影响。疲乏症状的疲乏症状的有效管理，可极大地提高患者的生活质有效管理，可极大地提高患者
11、的生活质量量l 干预疲乏、衰弱干预疲乏、衰弱l NCCN指南中将疲乏列为肿瘤患指南中将疲乏列为肿瘤患者的第六大生命体征，者的第六大生命体征，建议将疲乏作为建议将疲乏作为肿瘤患者的常规评估和管理项目之一，肿瘤患者的常规评估和管理项目之一，疲乏评分疲乏评分1-3分，教育患者疲乏的分，教育患者疲乏的知识，并定期随访；中重度（知识，并定期随访；中重度（4-6，7-10）时，评估）时，评估CRF促进因素的存在，促进因素的存在，如睡眠问题、情绪抑郁、疼痛、贫血、如睡眠问题、情绪抑郁、疼痛、贫血、营养问题、活动水平改变、其它心肺肾营养问题、活动水平改变、其它心肺肾肝脏功能等。给予相应的干预。肝脏功能等。给予
12、相应的干预。l1、非药物性的癌因性疲乏干预、非药物性的癌因性疲乏干预:l（1）制订活动计划，兼顾患者功能状制订活动计划，兼顾患者功能状态的恢复情况，对活动的内容、强度、态的恢复情况，对活动的内容、强度、持续时间和频度加以限定持续时间和频度加以限定；l（2）渐进性肌肉放松训练或放松呼吸，）渐进性肌肉放松训练或放松呼吸，可改善患者的疲劳；可改善患者的疲劳；l（3）给患者设立和维持一个规律睡眠）给患者设立和维持一个规律睡眠的唤醒的时间表，监测患者的体重和水、的唤醒的时间表，监测患者的体重和水、电解质平衡，指导患者安排饮食，加强电解质平衡，指导患者安排饮食，加强营养，改善营养不良状况。营养，改善营养不
13、良状况。疲乏的干预措施疲乏的干预措施l2、药物性的癌因性疲乏干预：、药物性的癌因性疲乏干预：l（1）针对重度贫血程度给予输血、轻）针对重度贫血程度给予输血、轻中度贫血者，注射红细胞生成素中度贫血者，注射红细胞生成素EPO 3次次/w，经过一段时间，患者在能量水，经过一段时间，患者在能量水平、活动水平、功能状态及生活质量方平、活动水平、功能状态及生活质量方面将有显著提高。面将有显著提高。l（2）针对疼痛给予处理；）针对疼痛给予处理；l（3）对抑郁患者进行药物治疗。）对抑郁患者进行药物治疗。（三）l 窒息、濒死感是患者死亡前的窒息、濒死感是患者死亡前的征兆：征兆：l1、改善气体交换通路：解除梗阻、
14、增、改善气体交换通路：解除梗阻、增加吸入氧流量、增加有效交换气、药物加吸入氧流量、增加有效交换气、药物兴奋呼吸兴奋呼吸l2、强心、改善冠脉供血等、强心、改善冠脉供血等改善窒息、濒死感改善窒息、濒死感 根据家属及患者的意愿给予相应的抢救根据家属及患者的意愿给予相应的抢救生命是至高无上的生命是至高无上的。全力抢救是医务人员神圣的使命输液、气管插管、甚至气管切开临终的全力抢救无法给晚期癌症患者带来奇迹巧妙引导家属主动放弃病人痛苦、家属劳累浪费社会资源病人安祥、家属慰藉节约社会资源巧妙引导家属主动放弃抢救巧妙引导家属主动放弃抢救 三步法三步法l 第一步第一步：讲解病情已是癌症晚期（癌细胞扩散、：讲解病
15、情已是癌症晚期（癌细胞扩散、全身转移），让家属明白继续治疗无法再挽留全身转移），让家属明白继续治疗无法再挽留亲人于世。亲人于世。l 第二步第二步：胸外心脏按压、气管插管等抢救措施：胸外心脏按压、气管插管等抢救措施对于患者生命延长无实质意义时，本身是一种对于患者生命延长无实质意义时，本身是一种痛苦的折磨。痛苦的折磨。l 第三步第三步：肯定家属对患者已经尽力，嘱咐家属：肯定家属对患者已经尽力，嘱咐家属们要团结，不要相互埋怨，患者在天之灵会安们要团结，不要相互埋怨，患者在天之灵会安息的。息的。四、临终病人心理、精神上的四、临终病人心理、精神上的痛苦及护理痛苦及护理l（一）、终末期病人的心理活动（一）
16、、终末期病人的心理活动 晚期癌症患者的心理特征晚期癌症患者的心理特征 美国学者库伯勒美国学者库伯勒-罗斯把罗斯把终末终末期临终病人期临终病人的心理活动分为五个阶的心理活动分为五个阶段段,即即对自己的命运非常暴怒希望还有机会彻底失望彻底失望接受现实、希望能尽快脱离痛苦不相信自己不相信自己生命将尽）生命将尽）l否认期否认期（不相信自己生命将尽）（不相信自己生命将尽）帮助患者解决肉体上的痛苦，给予帮助患者解决肉体上的痛苦，给予希望，鼓励什么时候都不要丧失信心希望，鼓励什么时候都不要丧失信心l愤怒期愤怒期（对自己的命运非常暴怒）对自己的命运非常暴怒）多倾听，少惹怒，多安慰，多用一多倾听，少惹怒，多安慰，多用一些理解的语言，如：我知道您心理不好些理解的语言，如：我知道您心理不好受，我有什么可以帮到您的呢？等。这受，我有什么可以帮到您的呢？等。这时期给予家属教育要注意谅解家属，做时期给予家属教育要注意谅解家属，做好病人与家属的协调。好病人与家属的协调。l 协议期协议期（希望还有机会）（希望还有机会）两方面准备：一面对于家属，要降低期望两方面准备：一面对于家属，要降低期望值，避免纠纷发生；另一方面，
